متن سند:
جناب آقای ـ سرکار خانم
خواهشمند است به منظور همکاری با کانون
نویسندگان ایران در امر مبارزه با سانسور
پرسشنامه زیر را پرکرده و هر چه زودتر به
آدرس موقت کانون نویسندگان (میدان
سنایی کوچه چهاردهم ـ شماره 26 ـ دفتر
خدمات ایران زمین) بفرستید.
کانون نویسندگان ایران
پرسشنامه
نام
آثار چاپ شده به ترتیب تاریخ :
آثار سانسور شده به ترتیب تاریخ:
موارد سانسور:
دلایل اداره نگارش درباره سانسور این آثار:
سرانجام کتابهای مورد ایراد سانسور:
سایر توضیحات :
منبع:
کتاب
کانون نویسندگان ایران به روایت اسناد ساواک صفحه 358