تاریخ سند: 28 مرداد 1327
متن سند:
س ـ هویت خود را بیان کنید ج ـ غلامحسین اسم پدر سیف الله شهرت فروتن زاده شغل استاد دانشگاه طهران سن 37 سال با سواد اهل و عیال ندارم دارای شناسنامه 33231 طهران بخش 4 [ناخوانا] ساکن در دروازه دولت خیابان شمیران کوچه پیر جمالی خانه ارباب اردشیر شماره ندارد.س ـ شما را برای چه کاری به کلانتری آوردند ج ـ در کافه سانترال با الیانام آسوری نشسته بودیم یک نفر پاسبان آمد گفت که بیائید برویم کلانتری من آمدم.
س ـ شما در کافه با الیا چه مذاکراتی می کردید ج ـ مذاکرات خصوصی بود س ـ از چند مدت پیش با الیا دوستی و سابقه دارید ج ـ هیچ او را نمی شناسم دیروز عصر در خیابان فردوسی کلوپ حزب توده او را دیدم و آشنا شدم س ـ برای چه منظوری امروز به کافه سانترال رفته اید ج ـ چون ایشان یعنی آقای مسیو الیا اطلاعاتی از من می خواستند دیروز قرار ما این شده که امروز در کافه مزبور من اطلاعاتی به ایشان بدهم این بود که با هم در کافه مزبور رفته و مشغول بودیم که پاسبان آمد ما را به کلانتری احضار کرد.
س ـ چه اطلاعاتی از شما می خواست و موضوع این صورت اسامی و یادداشت حزب توده چه بوده است.
ج ـ اینها اسامی هستند که به قول ایشان از حزب توده بیرون رفته اند یا اخراج شده اند آقای مسیو الیا اظهار می کردند که ممکن است آنها به حزب توده مراجعت کنند و اگر خواستند عضویت بپذیرند بایستی در اطراف آنها تحقیقاتی بشود و حتی المقدور آنها را نپذیرفت.
س ـ این اوراق را شما برده بودید که با مسیو الیا صحبت کنید یا مال ایشان بود ج ـ این اوراق متعلق به آقای مسیو الیا می باشد و خودش اظهار می دارد که کارمند حزب توده می باشد س ـ منظور از اینکه با سرکار مشورت می کرده چه بود ج ـ از نظر اینکه خود من کارمند حزب توده و عضویت دارم ایشان از من اطلاعاتی خواستند و خود ایشان اظهار کردند این اشخاص را اگر بخواهند بپذیرند بایستی در اطراف آنها تحقیقات جامعی بنمایند س ـ از این اوراق کدام یک متعلق به سرکار است یک جلد کتاب و یک برگ روزنامه مردم مال من است س ـ ذیل اظهارات خود را امضا می کنید ج ـ بلی