خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمائید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود.
خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمائید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود.
متن سند:
1ـ نام علی اکبر در صورتی که نام دیگری دارید ذکر نمایید.2ـ شهرت صفی پور لقب ــ چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته اید ذکر شود.
ــ 3ـ نام و شهرت پدر ابوالفتح 4ـ نام مادر حمیده 5 ـ تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد 1299 نهاوند 6ـ شماره شناسنامه و محل صدور 4807 نهاوند 7ـ علائم مشخصه مو مشکی 8ـ شغل و رتبه مدیر مجله امید ایران 9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن باغ صبا خیابان زندان کوچه زهره کاشی 68 تلفن 39175 10ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره ای (در صورت دوم میزان اجازه) شخصی 11ـ مذهب شیعه اثنی عشری تابعیت ایران میزان تحصیلات دوره کامل ریاضی 13ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ ـــ با چه درجه ـــ در کدام قسمت دبیرستان نظام در کجا تهران انجام داده اید 14ـ متأهل هستید یا خیر متأهلم 15ـ خانم شما از کدام خانواده است 0چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او) کاظم زاده 16ـ تعداد اولاد (اناث ـ ذکور) با ذکر اسامی مهدی صفی پور 12 ساله صفی دخت صفی پور 4 ساله 17ـ شغل هر یک از اولاد محصل 18ـ اقوام درجه 1 نسبی و سببی سرهنگ علی اصغر صفی پور بازرسی شاهنشاهی برادر 19ـ با کدام یک از خانواده های مشهور قرابت دارید.
ماهوتچیان ـ مینچی ـ صفی پور ـ گلستانه 20ـ دوستان و معاشرین نزدیک شما سرهنگ رضا گلستانه اداره مهندسی ارتش 21ـ وضع مزاجی شما خوب 22ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیرمنقول قابل توجه نیست 23ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید.
تهران 24ـ به چه زبانهایی آشنایی دارید.
انگلیسی 25ـ تألیفات، مقالات و نشریات خود را نام ببرید.
دو جلد کتاب در سال 1317 خاطرات رضاشاه و دوستی شوم.
26ـ آثار علمی و هنری شما چیست.
مجله امید ایران 27ـ به چه نوع کتب و مجلات و روزنامه ها بیشتر علاقمند هستید.
فقط مجله امید ایران 28ـ اوقات بیکاری خود را چگونه می گذرانید.
مطالعه 29ـ به چه چیزهایی بیشتر علاقمند هستید.
به ابتکارات مطبوعاتی 30ـ میزان نفوذ شما در اشخاص و فامیل و جمعیتها.
بسیار خوب 31ـ خلاصه ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید.
در دبیرستان نظام تحصیل نموده سه سال در ارتش بوده ام شخصا استعفا داده مدتی در مطبوعات نویسنده حرفه ای بوده ام و اکنون مدیر مجله امید ایران هستم.
32ـ امتیازات.
چند تشویق کتبی از مرحوم سپهبد رزم آرا آقای دکتر اقبال 33ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت.
نشده ام علت نشده ام آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است خیر در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود ـــ 34ـ مسافرتی که به خارج از کشور نموده اید با ذکر تاریخ.
مدت.
علت.
محل.
توقف.
همراهان.
اسکاندیناوی ـ انگلستان ـ فرانسه ـ آلمان ـ ژنو ـ ایتالیا ـ شوروی ـ پاکستان در رکاب اعلیحضرت همایونی به دعوت دبیرخانه سنتو.
35ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب.
جمعیتها.
کانون ها.
اتحادیه ها.
سندیکاها.
باشگاهها.
انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
فقط در حزب ملیون به امر شاهنشاه و پیشنهاد آقای اقبال عضویت دارم و قبلاً در هیچ حزبی نبوده ام.
36ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیتها.
کانون ها اتحادیه ها.
سندیکاها.
باشگاهها.
انجمن ها عضویت دارند.
در ملیون هستم و مدیر دائمی جمعیت نهاوندیان مقیم مرکز می باشم.