تاریخ سند: 9 آذر 1343
متن سند:
لیست 9 ردیف 195 وزارت فرهنگ اداره کل فرهنگ استان مرکز محرمانهمنظور از استعلام سابقه استخدام جدید 1ـ مشخصات نام؛ پریوش نام خانوادگی؛ زند نام پدر؛ دوست محمد نام مادر؛ فاطمه شماره شناسنامه؛ 63 محل صدور؛ طهران تاریخ تولد؛ 1321 محل تولد؛ طهران تابعیت قبلیفعلی ایران مذهب؛ اسلام (شیعه) (نام قبلی نام خانوادگی قبلی) اگر لقب دیگری دارید به طور وضوح ذکر نمایید) لقب دیگری ندارم 2ـ تحصیلات از سال 1327 تا سال 1333 دبستان گردآفرید واقع در شهر تهران خیابان ژاله کوچه شمس المعالی از سال 1333 تا سال 1340 دبیرستان آزرم واقع در شهر تهران خیابان خورشید کوچه ــ از سال 1340 تا سال 1343 دانشکده دانشسرایعالی واقع در شهر تهران خیابان سید خندان آدرس جدید: خیابان روزولت در صورتی که تحصیلات در خارجه بوده یا جهت مطالعه و تکمیل تحصیلات به خارج رفته اید نام کشور محل مطالعه و تحصیل و مدت اقامت به طور کامل ذکر شود.تا به حال جهت مطالعه یا منظور دیگر به خارج سفری نکرده ام 3ـ مشاغل : (از تاریخ ورود به خدمت دولت مشاغلی را که به عهده داشته و دارید با تعیین محل کار ذکر نمایید) 1ـ دبیر دبیرستان مهستی در طهران بخش 2 فرهنگی 2ـ 3ـ 4ـ 5ـ در صورتی مشاغلی در خارج از کادر اداری هم دارید با آدرس محل کار و نوع مسئولیت ذکر نمایید.
شغل خارج از کار اداری ندارم 4ـ محل اقامت: (محل های سکونت را از ده سال قبل تاکنون ذکر نمایید) 1ـ شهر طهران خیابان ژاله کوچه سقاباشی پلاک کاشی 13 شماره تلفن 30947 2ـ شهر طهران خیابان کاخ شمالی کوچه گیو پلاک کاشی 28 شماره تلفن 45059 منزل جناب آقای دکتر باهری 3ـ = = = = = 4ـ = = = = = 5ـ = = = = = 5ـ تأهل : (مشخصات همسر) نام؛ جناب آقای دکتر نام خانوادگی؛ محمد باهری نام پدر؛ مرحوم محمدعلی نام مادر؛ فاطمه شماره شناسنامه؛ 13311 محل صدور؛ شیراز تاریخ تولد 1297 محل تولدشیراز تابعیت قبلیفعلی ایران مذهب اسلام شیعه (نام قبلی؛ نام خانوادگی ؛ اگر لقب دیگری هم دارید به طور وضوح ذکر شود) 6ـ چنانچه در حزب، جمعیت، اتحادیه، انجمن، کلوب، باشگاه، کانون، سندیکا و غیره اعم از سیاسی و غیرسیاسی عضو بوده اید مراتب را با ذکر سمت و مسئولیت ذکر نمایید.
عضویت در هیچ حزب و جمعیتی نداشته ام 7ـ آیا تاکنون تحت تعقیب اداری، جزایی و سیاسی واقع شده و محکومیت (اعم از اداری.
جزایی و سیاسی) دارید به طور وضوح و کامل شرح دهید.
خیر تا به حال تحت تعقیب به هیچ صورتی نبوده ام 8ـ آیا تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضایی کشوری و لشکری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ شده به طور وضوح و کامل شرح دهید.
خیر تا به حال از هیچ طریقی از من توضیحی خواسته نشده نام و نام خانوادگی پریوش زند تاریخ نهم آذر ماه 1343 امضای خانم پریوش زند مورد گواهی است امضاء تنظیم کننده محل گواهی و امضای رئیس کارگزینی باباخانی رئیس اداره فرهنگ ناحیه 2 تهران...
صرافی خلیلی 27 /10 /43