متن سند:
ریاست محترم سازمان امنیت محترما بعرض عالی می رساند این جانب یک فرد شاهدوست مشروب فروش کلیمی می باشم که علاقه زیادی به شاه و میهن خود دارم اینکه چند شب قبل 4 نفر به نام های 1ـ غلام سینی 2ـ اصغر پنجه 3ـ قربان مشهدی 4ـ داش حسین قمی که سابقه دارد اشخاص مشکوکی می باشند و میل دارند که طیب حاجی رضایی را از زندان آزاد و فرار بدهند اینکه در چند شب قبل در رستوران بنده تعریف کردند که ماها بنام عمله و بنا و کاشی ساز ساختمان کاخ سعدآباد صاحبقرانیه استخدام شدیم و داریم کار می کنیم می خواهند وسایل فرار طیب را آماده کنند از آنجاییکه من یک فرد شاهدوست دارای زن و بچه هستم این گزارش را تنظیم می نمایم که بازرسی از طرف سازمان امنیت به کاخ صاحبقرانیه فرستاده و آنها را گرفته و طبق قانون مدنی تنبیه و مجازات نمایند و این که خود را معرفی نکردم برای این است که این 4 نفر با چشم خودم دیدم که یکی از دستهای او خال کوبیده به نام زندان یزد حالیه این 4 نفر می خواهند خرابگی فراهم کنند ولی چون اینجانب یک فرد شاهدوست هستم این گزارش را تنظیم نمودم و دادم مخفی نماند که یکی از این ها به نام اصغر می گفت که من خودم امروز گذاشته ام وقتی که اعلیحضرت همایون تشریف فرما شده بودند خودم توی کاخ سر کار بودم در خاتمه عرایضم تقاضای تعقیب و تنبیه و مجازات و دستگیری آنها را دارم.امضا محفوظ شاهدوست ناشناس