مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود1 . نام حبیب در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود
نام پدر عبداله
2 . شهرت ثابت لقب چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود.
3 . تاریخ و محل تولد طهران 379 بخش 5 شماره شناسنامه و محل صدور طهران مذهب بهائی تابعیت ایران
4 . نشانی کامل محل سکونت فعلی 122 خیابان ویلا شمالی
5 . نشانی کامل محل‌های سکونت از سال 1327 تا کنون نیویورک از 1942 الی 1957
6 . میزان تحصیلات متوسطه نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمۀ تحصیل:
دبیرستان تربیت
دانشکده سن لوئی در طهران
7 . خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ ..... با چه درجه .... در کدام قسمت .... در کجا .... انجام داده است.
8 . عیال دارد یا خیر .... مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال دیگری داشته مشخصات او) با تعداد اولاد دو پسر ایرج و هرمز ثابت . زوجه باهره ثابت (سابقاً خمسی)
9 . شغل و سمت فعلی مدیر شرکتهای مختلف کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه‌ای از سوابق خدمتی ندارد
1 . مسافرت‌هائی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین:
1 . تاریخ . علت . محل خدمت . توقف . ذکر نام همراهان
11 . به چه زبان‌هائی آشنائی دارد. فرانسه . انگلیسی
12 . تألیفات . مقالات . نشریات --
13 . هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب . جمعیت‌ها . کانون‌ها . اتحادیه‌ها . سندیکاها . انجمن‌ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود. عضو روتاری کلوپ طهران
14 . در حال حاضر در کدام یک از احزاب . جمعیت‌ها . کانون‌ها . اتحادیه‌ها . سندیکاها . باشگاه‌ها . انجمن‌ها عضویت دارد. روتاری کلوپ طهران
15 . آیا تا به حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است خیر در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت --- تاریخ خاتمه بازداشت --- محل بازداشتگاه --- علت --- آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است خیر در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
16 . سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می‌رسد.
محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت