پرسشنامه
تاریخ سند: 29 تیر 1339
پرسشنامه
متن سند:
شماره: 217421 تاریخ:29 /4 /133913390429پرسشنامه
هویت
نام فیروز نام‌خانوادگى شیروانلو شماره شناسنامه601 صادره از مشهد تاریخ تولد سوم مهر 1317 تاریخ ورود بخدمت 1337 نشانى کامل: شهر تهران خیابان شاهرضا کوچه انوشیروان دادگر کوچه گیو شماره منزل 59 شماره تلفن 68990 شغل و سمت فعلى دانشجوى دانشگاه لیدز ـ انگلستان
همسر
نام همسر. ................... نام خانواده. ................... شماره شناسنامه. .................... صادر از................ شغل و سمت فعلى................
فرزندان
فرزندان تحت ولایت قانونى
شماره: 217421 تاریخ: 29 /4 /1339
اینجانب فیروز شیروانلو داراى شناسنامه 601 صادره از مشهد کارمند اداره اطلاعات و امنیت کشور در تاریخ 19 /3 /39. ... برگ پرسشنامه مربوط به دارائى اخذ نمودم تا پس از تکمیل آن در موعد مقرر قانونى به کارگزینى یا مرجع دیگرى که تعیین می‌شود عودت دهم و رسید دریافت دارم.
محل امضاء