متن سند:
برگ تعهد همکاری اینجانب حسن فرزند عیسی شهرت ضیاء ظریفی شغل دانشجو شماره شناسنامه 66 صادره لاهیجان متولد 1318 شغل دانشجو محل کار دانشگاه ـ دانشکده حقوق محل سکونت تهران ـ خیابان ناصیه ـ 169 از این تاریخ متعهد و ملتزم می گردد به منظور اثبات حس ناسیونالیستی و جلوگیری از اقدامات و عملیات مضره افراد و عناصر و احزابی که باعمال خارجی ارتباط داشته و تحت لوای کسب آزادی با تبلیغات عوام فریبانه خود میهن عزیز ایران را به ورطه هولناک نیستی سوق می دهند با سازمان اطلاعات و امنیت کشور صمیمانه همکاری نموده در صورت برخورد به این قبیل افراد یا به دست آوردن اطلاعات و مسموعاتی در همین زمینه فورا مراتب را کتبا یا شفاها به اطلاع سازمان امنیت و اطلاعات کشور برساند.محل امضاء کروکی محل کار و منزل بفرموده ضمیمه پرونده حسن ضیاء ظریفی و سپس بایگانی گردد 22 /12 /39