تاریخ سند: 3 خرداد 1350
متن سند:
از: ساواک تهران 20ﻫ 3 به: اداره کل سوّم (312) 1ـ نام سیدجواد در صورتیکه نام دیگری دارد ذکر شود نام پدر سیدبزرگ 2ـ شهرت شرافت لقب ـ چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود 3ـ تاریخ و محل تولد 1306 شوشتر شماره شناسنامه و محل صدور 490 شوشتر مذهب اسلام (شیعه) تابعیت ایرانی 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی تهران خیابان ایرانمهر کوچه صانعی دست چپ در دوّم 5ـ نشانی کامل محل‌های سکونت از سال 1327 تاکنون ـ 6ـ میزان تحصیلات لیسانس ادبیات نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل: دبیرستان ـ دانشکده ـ 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ از معافیت فرهنگی استفاده نموده است با چه درجه در کدام قسمت درکجا انجام داده است.8ـ عیال دارد یا خیر متأهل است مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال ـ شوهر دیگری داشته مشخصات او) باذکر تعداد اولاد شش نفر به اسامی محمود، فاطمه، مرتضی، صدیقه، محمدعلی، مصطفی 9ـ شغل و سمت فعلی دبیر گروه 4 پایه 13 کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه‌ای از سوابق خدمتی ازابتدای خدمت تاکنون معلم بودهام و تدریس کردهام 10ـ مسافرت‌هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین به خارج از کشور سفر نکرده است 11ـ به چه زبان‌هائی آشنائی دارد مختصری عربی 12ـ تالیفات ـ مقالات ـ نشریات ندارم 13ـ هرگونه سابقه فعالیت های سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیت‌ها ـ کانون‌ها اتحادیه‌ها ـ سندیکاها ـ انجمن‌ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود عضو هیچ حزب و جمعیتی نیستم 14ـ در حال حاضر درکدام یک از احزاب ـ جمعیت‌ها ـ کانون‌ها ـ اتحادیه‌ها ـ سندیکاها ـ انجمن‌ها ـ عضویت دارد ـ 15ـ آیا تا به حال از طرف مامورین انتظامی بازداشت شده است ــ در صورت بازداشت شدن تاریخ خاتمه بازداشت ــ محل بازداشتگاه ــ علت ــ آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است درصورت محکومیت مدت آن ذکر شود 16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید بنظر میرسد محل امضا و مهر سازمان اطلاعات و امنیت اصل به 312 فرستاده شود3 /3 /1350