پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
تاریخ سند: 12 بهمن 1352
پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
متن سند:
پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحهشماره: ۴۶۹۲
تاریخ: 12 /11 /52
این پرسشنامه باید در دو نسخه وسیله شخص متقاضی با حضور متصدی صدور پروانه حمل اسلحه تنظیم و امضاء شود و خروج آن از اداره ممنوع بوده و پس از تکمیل دارای طبقه بندی (خیلی محرمانه) خواهد بود. در صورتی که متقاضی بی‌سواد باشد اظهارات او را شخصی که مورد اعتماد وی باشد یا متصدی صدور پروانه خواهد نوشت) تذکر: چنانچه متقاضی پاسخ سؤالات مندرج در پرسشنامه را برخلاف حقیقت بنویسد پروانه صادره لغو و سلاح مربوطه نیز ضبط و تحت تعقیب قانون قرار خواهد گرفت.
١- مشخصات متقاضی به موجب شناسنامه:
نام دکتر منوچهر نام خانوادگی اقبال نام پدر ابوتراب نام مادر شماره شناسنامه ۵۲۶۸ محل صدور مشهد تاریخ تولد ۱۲۸۷ محل تولد مشهد تابعیت فعلی ایرانی تابعیت قبلی در صورتی که نام خانوادگی دیگری داشته و تغییر داده‌اید با نام قبلی را با ذکر بیان کنید:
در صورتی که در منزل یا محل اقامت بنام مخصوصی شهرت دارید ذکر نمائید.
2- شغل فعلی: رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل شرکت ملی نفت ایران
۳- مشاغلی که از ده سال قبل تاکنون داشته‌اید. با ذکر آدرس محل کار بطور مشروح اور روشنی ذکر کنید. (شهر - خیابان - کوچه - پلاک)
الف
ب
ج
د
هـ
۴- محل سکونت فعلى الهیه - خیابان الهیه – تجریش
نشانی محل‌های سکونت قبلی خود را از ده سال قبل تا بحال بطور مشروح و روشن ذکر کنید:
الف - از تاریخ تا شهر بخش خیابان کوچه و پلاک
ب - از تاریخ تا شهر بخش خیابان کوچه و پلاک
ج- از تاریخ تا شهر بخش خیابان کوچه و پلاک
د- از تاریخ تا شهر بخش خیابان کوچه و پلاک
هـ - از تاریخ تا شهر بخش خیابان کوچه و پلاک
5- میزان تحصیلات با ذکر نام و نشانی و مدارس و دانشکده‌ها:
الف - دکتر در طب
ب –
ج –
6 - چنانچه در حزب – جمعیت - اتحادیه - سندیکا - کانون - کلوپ - باشگاه و انجمن‌های فرهنگی و محلی و غیره اعم از سیاسی و غیر سیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسؤولیت بطور وضوح ذکر نمائید:
۷۔ چنانچه تا به حال تحت تعقیب سیاسی و جزایی واقع شده و محکومیت یافته با پرونده شما تحت بررسی است بطور وضوح شرح دهید:
۸- چنانچه تا کنون از طرف مراجع انتظامی و قضایی کشور و لشگری به هر عنوان (حتی نزاع) احضار یا جلب شده و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه بعمل آمده بطور وضوح ذکر نمائید:
9 - نوع و کالیبر اسلحه مورد تقاضا:
اسلحه کمری کالیبر ۹ - تعویض پروانه
10 - منظور از تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه:
این پرسشنامه در تاریخ 12 /11 /54 بوسیله اینجانب تنظیم شد.
محل امضاء
استاد بزرگ ارتشتاران