برگ مشخصات
متن سند:
اینجانب آقایخانم ـ دوشیزه پرویز نیکخواه به مشخصات مشروحه زیر جهت
تحصیل در رشته مهندسی فیزیک دانشگاه کالج منچستر قصد عزیمت به کشور
انگلستان شهر دارم
1ـ نام پرویز (در صورتی که نام دیگری هم دارد ذکر شود) شهرت نیکخواه
(اگر نام خانوادگی او تغییر یافته شهرت قبلی ) شماره شناسنامه : 302
صادره از : 6 تهران تاریخ تولد
: 1318
2ـ نام پدر : سیدحسن
فرزند: ــ شناسنامه : 3096
شغل :
3ـ نام مادر : بتول فرزند: ــ
شناسنامه : 3097 شغل :
4ـ مشخصات برادران و
خواهران
نام و نام خانوادگی
شغل محل سکونت نام
و نام خانوادگی همسر
1ـ
2ـ
3ـ
4ـ
5ـ
5ـ مشاغلی که تاکنون عهده دار بوده
6ـ آخرین مدرک تحصیلی 6 ریاضی از دبیرستاندانشگاه شهر تهران در سال
تحصیلی 35 /36
7ـ ادارات دولتی و مؤسسات ملی که شاغل خدمت در آن بوده
8ـ مسافرتهایی که تاکنون به خارج از کشور نموده
9ـ در صورتی که تاکنون گذرنامه عادی یا تحصیلی برای مسافرت به خارج از
کشور دریافت داشته شماره گذرنامه : تاریخ صدور : مقصد
10ـ آشنایان و اقوامی که در کشور تحصیلی و یا سایر کشورهای خارج دارد
1ـ در صورتی که همسر دارد مشخصات و ملیت همسر: شغل: اگر همسر
دیگری قبلاً داشته مشخصات او: شغل او:
12ـ آدرس ثابت اینجانب تهران ـ خیابان ژاله ـ خیابان حریرچیان ـ منزل نیکخواه ـ تهران خیابان ویلا کوچه بهشتی منزل
نیکخواه
13ـ مشخصات مشروحه فوق را با کمال درستی و صداقت تنظیم نموده ام تاریخ :
امضاء تقاضاکننده :
امضاء تقاضا کننده گواهی می شود
منبع:
کتاب
پرویز نیکخواه به روایت اسناد ساواک صفحه 1
