متن سند:
سازمان پرسش کننده 403 منظور از پرسش جشن چهارم آبان 1ـ مشخصات : نام : علی اکبر خانوادگی : صفی پور نام پدر : ابوالفتح شماره شناسنامه : 4804 محل صدور : ملایر تاریخ تولد : محل تولد : نهاوند تابعیت فعلی : تابعیت قبلی : مذهب : نام قبلی : نام خانوادگی قبلی : لقب : مشهور به : تابعیت پدر : آخرین مدرک تحصیلی و تاریخ آن : 2ـ نشانی محل سکونت : 3ـ شغل فعلی و محل آن : مدیر مجله امید ایران امضاء تکمیل کننده پرسشنامه: رئیس کارگزینی: ـ نام....
نام خانوادگی : ـ مسئول حفاظت : نام...
.
نام خانوادگی...
امضاء طی شماره 4747 /363 ـ 3 /8 /57 جواب داده شد شرکت نامبرده در مراسم بالا از نظر بخش 347 بلامانع است 347 گران 3 /8 /57