تاریخ سند: 10 دی 1355
متن سند:
از: گ10 – 302 به: 102-302 شماره: 5616/گ10 1ـ شماره و تاریخ گزارش خبر مربوطه: 5615/گ 10 ـ 10 /10 /2535 2ـ منبع: آقای دکتر علی اصغر مقیسه‌ای پزشک بیمه‌های اجتماعی گرگان 3ـ تاریخ گزارش ملاقات: ـ 4ـ نحوه کسب خبر توسط منبع: ابتدا گودرزی که قبلاً هم مریض وی بوده با دکتر مقیسه‌ای ملاقات و موضوع وضع بیمار را مطرح و فردای آن روز هم وی را به بالین مریض خود راهنمائی می‌کند.5ـ در چه شرایطی منبع خبر را کسب نموده: در شرایط عادی ضمن مذاکره دوباره وضع و هویت بیمار 6- منشأ: الف- هویت و مشخصات: گودرزی ساکن کرمان که در یک شرکت مقاطعه‌کاری به نام (تیشه) گفته می‌شود کارمند است و ضمناً در شاه مزرعه پهلویدژ که مخصوص افسران گارد شاهنشاهی است هم کار می‌کند.
ب- سوابق و دلائل اطلاع و ا رتباط منشأ با موضوع خبر: با خبر ارتباط دارد.
پ- نوع روابط منشأ با منبع: در حد یک بیمار بوده در هر حال دکتر منظور توانسته اعتماد وی را جلب کند.
ت- نحوه کسب خبر توسط منبع از منشأ: ابتدا شنیده و بعداً هم در جریان قرار گرفته است.
ث- نظریه منبع درباره قابلیت اعتماد منشأ: در مورد خبر قابل اعتماد می‌داند.
7- نحوه گزارش خبر توسط منبع (شفاهی – کتبی و غیره): شفاهی 8- علاوه بر گزارش اصلی راجع به نکات زیر نیز از منبع بهره‌کشی شد: به جز مفاد خبر اطلاعات دیگری نداشته است و برابر تماس بعدی وسیله تلفن با گودرزی «بیمار» بنا به گفته گودرزی به شاه مزرعه انتقال یافته است و ضمناً خدمت سربازی را هم که سرباز صفر بوده است در کرمان به پایان رسانده است.
9ـ منبع درباره تکمیل و یا اقدامات مربوط به خبر به شرح زیر راهنمایی گردید: چون بیمار انتقال یافته موضوع منتفی گردیده بعداً اعلام شده در صورت کسب اخباری در این زمینه مراتب را به موقع اطلاع دهد.
10ـ نظریه رهبر عملیات محل درباره مقدورات آینده منبع از نظر تکمیل خبر: در صورت مراجعه گودرزی می‌تواند اطلاعات لازم را تهیه کند.
11ـ اطلاعات و مدارک کمکی که رهبر عملیات محل لازم دارد: فعلاً چیزی در نظر نیست.
12ـ احتیاجات ضروری جهت تکمیل خبر: ندارد 13ـ گودرزی گفته می‌شود خود افسر گارد شاهنشاهی است ولی از لباس شخصی استفاده می‌نماید.
پسر عموی این شخص افسر راهنمایی شهربانی گرگان است و منزل مورد سکونت نامبرده هم در گرگان – فلکه گرگان پارس خیابان ری دست چپ منزل سابق دکتر دیلمی تلفن 8311 منزل مورد اجاره گودرزی است که در محل به منزل افسران گارد شاهنشاهی مشهور است.
دکتر مقیسه‌ای ابتدا موضوع را از نظر ربط و احتمال به عوامل خرابکار با این سازمان مطرح و بعداً که به منزل مزبور دعوت شد مراتب را اطلاع و مراقبت گردید تا از منزل خارج بعداً موضوع را به مضمون گزارش خبر اظهار داشت و با توجه به اینکه گودرزی به شاه مزرعه واقع در پهلویدژ گرگان که سازمان زراعتی متعلق به گارد شاهنشاهی است رفت و آمد دارد و آدرس وی هم معلوم و فرد شناخته شده‌ای است.
تحقیقاتی در مورد وی و خبر تاکنون انجام نگرفته است.
ضمناً در مورد خبر چنانچه اقداماتی لازم است در جریان قرار گیرد هویت پزشک معالج وی در گرگان مکتوم بماند.
سرباز 13 /10/