متن سند:
از : ساواک به : رابط وزارت دادگستری 1ـ نام دکتر باقر در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود ••• نام پدر حسن شیخ الحرمین 2ـ شهرت عاملی لقب ......
.
چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد••• 3ـ تاریخ و محل تولد 1291 مشهد شماره شناسنامه و محل صدور 11206 مشهد مذهب مسلمان تابعیت ایرانی 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی خیابان پهلوی ـ یوسف آباد ـ تلفن 80907 و خیابان شیراز ـ تلفن 41804 5ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تاکنون ••• 6ـ میزان تحصیلات لیسانسیه حقوق نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل دبیرستان ••• دانشکده حقوق تهران سال 1315 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ از 1 /6 /15 تا 1 /6 /16 با چه درجه ستوان دومی در کدام قسمت دسته یکم گروهان 4 هنگ 14 در کجا لشگر شرق انجام داده است 8ـ متأهل است یا خیر متأهل است مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد 5 تن و نام زوجه بانو ملوک می باشد.
9ـ شغل و سمت فعلی رئیس شعبه 12 دیوانعالی کشور کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی از 16 /8 /16 دادیار دادسرای شیراز از 9 /5 /18 رئیس شعبه 3 دادگاه شهرستان شیراز از 5 /8 /19 دادستان شهرستان کرمان از 16 /6 /20 رئیس دادگاه جنحه شیراز از 11 /9 /21 رئیس دادگاه شهرستان یزد از 1 /8 /23 دادستان شیراز از 1 /10 /24 رئیس دادگاه شهرستان شیراز از 19 /12 /26 رئیس شعبه 8 دادگاه شهرستان تهران از 9 /8 /27 رئیس شعبه 5 دادگاه شهرستان تهران از 8 /3 /28 رئیس شعبه 3 دادگاه استان مرکز از 11 /1 /30 دادستان تهران از 5 /3 /30 رئیس شعبه موقت دادگاه استان 1 و 2 از 14 /3 /30 رئیس شعبه 3 دادگاه استان 1 و 2 در 24 /6 /30 رئیس دادگستری استان پنجم از 16 /12 /30 رئیس اداره دفتر کل وزارتی از 21 /1 /31 دادستان دیوان کیفر از 10 /7 /31 دادستان استان مرکز از 20 /3 /34 رئیس دادگاههای دیوان کیفر از 16 /7 /35 ریاست کل دادگاههای استان مرکز از 26 /12 /36 معاونت وزارت دادگستری از 2 /5 /37 مستشار دیوانعالی کشور و از همان تاریخ با حفظ سمت مزبور معاون پارلمانی وزارت دادگستری در 2 /9 /39 مستشار دیوانعالی کشور از 12 /9 /39 ریاست شعبه 12 دیوانعالی کشور.
10ـ مسافرت هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : 1ـ تاریخ ...
...
.
علت ...
...
.
محل خدمت ...
...
.
توقف ...
...
.
ذکر نام همراهان ...
...
.
11ـ بچه زبانهائی آشنائی دارد فرانسه 12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات ••• 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود••• ••• 14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها عضویت دارد ••• 15ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است ...
...
...
.
در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ...
...
...
...
.
تاریخ خاتمه بازداشت ...
...
...
.
محل بازداشتگاه ...
...
...
...
.
علت ...
...
...
...
.
.
آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ ...
...
...
...
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود ...
...
...
...
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می رسد••• ••• محل امضاء و مهر رئیس کارگزینی به سابقه ضمیمه و به بخش 321 ارائه شود.
21 /6 /41 1 ـ ع ـ الف