پرسشنامه حفاظتی
پرسشنامه حفاظتی
متن سند:
پرسشنامه حفاظتیشغل فعلی یا آینده به شما اجازه خواهد داد که با اموری که از نظر امنیت خیلی مهم باشد سر و کار داشته باشید و به موجب مقررات حفاظتی لازم است که تحقیقاتی در مورد شخصی که با این امور سر و کار خواهد داشت به عمل آید از این رو نمونه حاضر به شما داده می‌شود که با دقت سوالات را خوانده و به کلیه آنها جواب روشن و کامل بدهید. جوابها باید با خط کاملاً خوانا نوشته شده در صورتی که جا برای جوابها کافی نیست، جواب در برگ جداگانه تکمیل شود.
1- هویت صاحب ورقه:
نام خانوادگی: خسروانی نام: عطاءاله
تغییرات نام خانوادگی از موقع تولد الی حال:
محل تولد: تهران تاریخ تولد: فروردین 1298 تابعیت در موقع تولد: ایرانی
شماره شناسنامه: 17564 محل صدور شناسنامه: 3 حسن‌آباد (تهران)
تابعیت فعلی: ایرانی مذهب: مسلمان شغل فعلی: معاون وزارت کار
2- هویت بستگان درجه 1 (نام اولاد و برادر و خواهران بیش از بیست سال ذکر شود):
تغییر محل هویت کامل نشانی محل تولد تابعیت فعلی قبلی
پدر: مرحوم محمدهاشم
مادر: مرحوم مرحمت
همسر: فرانس
اولاد:
برادر: شجاع‌الدین تجریش کوچه صدر محلات ایرانی
شهاب‌الدین1 ژنو مشاور اقتصادی سفارت محلات ایرانی
سرلشگر مرتضی خیابان روزولت خیابان نامجو محلات ایرانی
دکتر خسرو2 خیابان روزولت خیابان بزرگمهر محلات ایرانی
سرهنگ پرویز3 خیابان بلوار تهران ایرانی
3- نشانی دائمی (کامل): تهران- خیابان ایرانشهر- کوچه طاهباز- شماره 32
محل اقامت فعلی: تهران- خیابان ایرانشهر- کوچه طاهباز- شماره 32
نشانی محل اقامت در پنج سال گذشته: خیابان روزولت- کوچه هدایت و آدرس فوق
تبصره) تغییر محل اقامت‌های بعدی باید بلافاصله به سازمان مربوطه اطلاع داده شود.
4- مشاغل در پنج سال گذشته بطور کامل با نشانی محل کار و کارفرما یا رئیس در صورت تحصیل نام و نشانی دبستان- دبیرستان- دانشکده و نام رئیس داده شود. معاون سازمان بیمه اجتماعی کارگران میدان 24 اسفند عضو هیات نظارت (نماینده دولت) معاون وزارت کار.
5- معرفین حسن اخلاق و رفتار (نام و شغل و نشانی اقلاً دو نفر ایرانی که شما را در زندگی خصوصی به خوبی می‌شناسند و از اقوام و خویشان نیستند ذکر کنید). تیمسار سپهبد بختیار- جناب آقای دکتر جمشید آموزگار وزیر محترم کار.
آیا هرگز به ارتکاب جنحه یا جنایت شده‌اید (جواب آری یا نه داده شود). نه
6- سابقه محکومیت: نه
در صورتی که جواب مثبت است شرح جزئیات واقعه را بدهید (بطور مختصر با ذکر تاریخ ارتکاب محکومیت
7- سابقه فعالیت سیاسی: عضو جمعیت آزادی در سال 1336 برای مدت کوتاهی
آیا عضویت یکی از احزاب را دارید (جواب آری یا نه داده شود). نه
آیا هرگز عضو بوده‌اید (جواب آری یا نه داده شود). نه
در صورتی که جواب مثبت است تاریخ و مدت عضویت و جهاتی که شما را وادار به قبول عضویت و سپس ترک آن نموده در برگ جداگانه بیان کنید.
آیا عضو هیات یا سازمان یا جمعیت یا فرقه‌ای که معاشرت یا رابطه نزدیک با نهضت کمونیستی در داخل کشور داشته یا دارد بوده یا هستید (جواب آری یا نه داده شود). نه
در صورتی که جواب مثبت است تاریخ و مدت عضویت و جهاتی که شما را وادار به قبول عضویت و سپس ترک آن نموده در برگ جداگانه بیان کنید.
8- مسافرت به کشورهای خارجی:
کشور: فرانسه، سوییس، انگلستان، آلمان علت و تایخ مسافرت: وابسته کار و تبلیغات و... کنفرانس کار و مطالعه مدت اقامت: سفر اول قریب سه سال ... مسافرت‌های بعدی هر بار چند ماه فقط کشورهای خارج را که از ده سال قبل به این طرف و برای مدت بیش از سه روز بازدید نموده‌اید نام ببرید.
توضیحات سند:
1. شهاب الدین خسروانی سال 1283 متولد شد. او به تحصیلات دارالفنون قدیم بسنده کردم و به کار آزاد به ویژه کشاورزی پرداخت. وی موفق شد سه دوره از محلات وارد مجلس شورای ملی گردد. در فعالیت‌های او عضویت در هیات نظارت و عضویت هیئت مرکزی سازمان خدمات اجتماعی و عضویت شیر و خورشید و مدتی سفیر فوق‌العاده اقتصادی ایران در اروپا به ثبت رسیده است. (اسناد ساواک، پرونده انفرادی)2. خسرو خسروانى، فرزند هاشم در 1292 ﻫ ش در تهران به دنیا آمد. تحصیلات ابتدایی و متوسطه را در تهران گذراند و جهت ادامه تحصیل راهی اروپا شد و لیسانس اقتصاد و دکتری زمین شناسی از دانشگاه بیرمنگام انگلستان اخذ کرد. وى کارمند عالی‌رتبه شرکت تابعیت ایران، کارمند وزارت امورخارجه، وزیر مختار در واشنگتن، سفیر در جمهورى عربى مصر، سفیر در آنکارا و معافیت پارلمانی وزارت اقتصاد و امور خارجه را بر عهده داشت. خسروانی در تشکیلات فراماسونرى عضو لژ مهر و دارای نشان درجه 2 همایون بود.
(اسناد ساواک - پرونده انفرادى)
3. پرویز خسروانى فرزند هاشم در سال 1301 ﻫ ش بدنیا آمد. او در سال 1319 ﻫ ش وارد دانشکده افسرى شد. برادر بزرگ او، شهاب خسروانى از چهره‌هاى سیاسى سال‌هاى 1332 ـ 1320 و نماینده مجلس بود که با دکتر مصدق روابط حسنه داشت. برادران دیگر او مرتضى و عطاءاله از دولتمردان لشکرى و کشورى پس از کودتای آمریکایی ـ انگلیسی 28 مرداد 1332 بودند. سرگرد پرویز خسروانى در زمان دولت مصدق باشگاه ورزشى تاج را به راه انداخت و به گفته حسین فردوست در جریان قیام 30 تیر 1331 ورزشکاران خود را به سود مصدق و علیه قوام به خیابانها ریخت. ولى مدت کوتاهى بعد، خسروانى را یکى از ارکان بسیج دستجات اوباش وابسته به دربار مى‌یابیم که در جریان توطئه 9 اسفند 1331 در رأس اوباشى چون شعبان جعفرى (بى‌مخ) و ملکه اعتضادى به خانه مصدق حمله کردند و لذا به دستور مصدق مدت کوتاهى بازداشت شد.
خسروانى در حوادث 25 ـ 28 مرداد 1332 در رأس باشگاه ورزشى تاج به سرقت اموال مردم و غصب اراضى اشتغال داشت و به علت وابستگى به دربار، در سال‌هاى 43ـ1340 در درجه سرتیپى فرمانده ژاندارمرى تهران (ناحیه یک مرکز) را عهده‌دار بود. در سال 1343 خسروانى در پى دسیسه براى تصدى سمت ریاست شهربانى بود و شاه به این جاه‌طلبى او پاسخ مثبت داد و وى در کابینه هویدا به معاونت نخست‌وزیر و سرپرست سازمان تربیت بدنى رسید و قریب پنج سال در این سمت به فعالیت پرداخت.
همسر خسروانى به نام ملیحه نعیمى، دختر عبدالحسین نعیمى، از مأمورین قدیمى اینتلیجنت سرویس و از کارگزاران اصلى بهائیت در ایران بود. در تاریخ 10 /7 /1345 ساواک تهران چنین گزارش مى‌دهد:
«دختر آقاى نعیمى که همسر سرلشکر خسروانى است در چند سال قبل توانست به طور محرمانه شوهرش را به دین بهایى گرایش دهد.
سرلشگر خسروانى در حضور آقاى دکتر محمدعلى ورقا استاد دانشگاه که از بهائیان متعصب و یکى از روحانیون بهائیان است، با حضور آقاى نعیمى رسماً به دین بهایى گرویده و قرار بر این شده که از لحاظ حفظ پرستیژ و شئون نظامى و برخى پست‌هایى که به وى محول گردیده بهایى بودن وى از چهارچوبه دیوار خانوادگى تجاوز نکند.»
پرویز خسروانی با پیروزی انقلاب اسلامی به خارج از کشور گریخت و به گفته مسعود انصاری با سلطنت‌طلبان همکاری دارد.
رجال عصر پهلوی به روایت اسناد ساواک، پرویز خسروانی، تهران، مرکز بررسی اسناد تاریخی، 1388
(اسناد ساواک - پرونده انفرادى)