تاریخ سند: 21 مرداد 1354
متن سند:
شماره : 82/ ش ر /91 وزارت امور خارجه محرمانه نام هوشنگ نام خانواده نهاوندی نام پدر علی اکبر نام مادر عزیزه تاریخ تولد 1312 محل تولد رشت شماره شناسنامه 230 محل صدور رشت نام و نام خانواده قبلی (اگر تغییر داده شده باشد) محل سکونت: شهر تهران خیابان نیاوران کوی شاهوار کوچه......
.
.
پلاک 83 شماره تلفن 871402 مشاغل قبلی و محل کار از ده سال قبل تاکنون به ترتیب تاریخ : شغل فعلی رئیس دانشگاه تهران محل کار دانشگاه تهران شماره تلفن محل کار 49562 نوع گذرنامه درخواستی سیاسی کشور مقصد اتحاد جماهیر شوروی و ایالات متحده آمریکا علت مسافرت شرکت در کنفرانس انجمن بین المللی دانشگاهها در مسکو و بازدید از دانشگاههای آمریکا اگر مسافرت بر حسب دعوت است نام مؤسسه یا سازمان دعوت کننده را ذکر کنید.
چنانچه دعوت جنبه بین المللی دارد کشورهای شرکت کننده را نام ببرید.
کشورهای مختلف صدور گذرنامه جهت نامبرده بلامانع است.
22 /5 /54