پرسشنامه
پرسشنامه
متن سند:
پرسشنامهبا این تأکید که محتویات این پرسشنامه همواره سری تلقی خواهد شد، خواهشمند است با دقت و صحت آن را تنظیم نمائید.
١-نام: محمد على
۲-نام خانوادگی: رجائی
۳-نام پدر: عبدالصمد
۴- تاریخ تولد: ۱۳۱۲
۵- شماره شناسنامه ومحل صدور شناسنامه: ۶۱۳ قزوین
۶- مذهب: اسلام
۷- شغل و نشانی محل سابق: کار دبیر - تهران میدانشاه -دبیرستان میرداماد
۸- نشانی محل سکونت: تهران - خیابان ژاله - کوچه فلاح - چهارراه دوم - کوچه ثقفی - پلاک ۶
۹- تاریخ بازداشت: ۱۳/۹/۵۳
۳ ۱۰ - میزان و نوع محکومیت: ۵ سال
۱۱- آیا قبلاً محکومیت داشته‌اید یا خیر؟ در صورت مثبت به چه اتهامی و به چه میزان -
۱۲- به نفع چه گروهی فعالیت داشته‌اید و نوع اتهام شما چه بوده است و نگهداری دفاعیات مجاهدین و آشنائی با بعضی از آنها.
۱۳- وضعیت تأهل خود را شرح دهید؛ دارای همسر و سه فرزند هستم. جمیله ۱۳ ساله حمیده ۱۱ ساله کمال ۹ ساله
۱۴- قبل از بازداشت متکفل مخارج چه کسانی بوده‌اید و در حال حاضر مخارج آنها چگونه تأمین می‌شود؟ من متکفل هزینه خانواده‌ام بوده‌ام وظاهراً برادرم به صورت وام کمک می‌کند
۱۵- آیا تاکنون تقاضای عفو و بخشودگی کرده‌اید؟ در صورت مثبت چند بار و در چه تاریخ‌هائی؟
۱۶- نظرتان به طور کلی درباره تقاضای عفو چیست و اگر تقاضائی دارید روی کاغذ پیوست مرقوم دارید.
۱۷- آیا کسانی را از میان زندانیان می‌شناسید که از گذشته خود نادم باشند در صورت مثبت نام آنها را بنویسید؟ شاپور خوشبختیان - مجید رحیم زاده - رفیع نژاد
۱۸- قبل از بازداشت با کسانی که ارتباط گروهی داشته‌اید نام ببرید. من در گروهی فعالیت نداشته‌ام.
۱۹- نام کسانی که در زندان با آنها معاشرت دارید بنویسید. من عمدتاً به علت کبر سن با کسی معاشرت خاص ندارم
۲۰- نام کسانی را که در طول مدت زندان با آنها هم سلول بوده و معاشرت صمیمانه داشته‌اید بنویسید. من چون مدت زیادی در سلول بوده‌ام و عمدتاً انفرادی بوده‌ام اگر هم کسی پیش من آمده در فاصله کمی رفته است ولی روی هم رفته شاید نام مظفر قلی رضائی (که ۸۰ روز با هم بودیم) و حسن محمودی را بتوانم به یاد بیاورم.
۲۱ - اگر فرد یا گروهی از شما دعوت نماید که مجدداً دست به فعالیت بزنید عکس‌العمل شما چه خواهد بود؟ به هیچ وجه به دنبال کار سیاسی نخواهم رفت.
۲۲- در مورد ملاقات با خانواده خود چه نظری دارید؟ بیشتر علاقمند به ملاقات با کدام یک از اعضای خانواده هستید؟ چنان چه خانواده شما دور از محل زندان شما بوده و استطاعت مالی کافی به منظور مسافرت ندارد، چه نظری دارید؟ چون وسیله رفت و آمد به اوین خیلی مشکل است خوب است در هر ملاقات روز ملاقات بعدی به خانواده اطلاع داده شود.
۲۳- در مورد ادامه تحصیل در زندان چه پیشنهاداتی دارید؟ برای جوانان بسیار مفید خواهد بود.
۲۴- در مورد اشتغال به کار در زندان چه نظری دارید؟ و علاقمند به چه کارهایی هستید من نمی‌توانم در مورد نوع کار نظر بدهم ولی اصل مسئله اگر به صورت داوطلب باشد مفید است.
۲۵- از بابت کتاب و فراهم آوردن امکانات لازم به منظور سرگرمی از طریق مطالعه چه پیشنهادی دارید؟ مدتی بود کتاب‌ها را قبول می‌کردند خوب بود همان روش را ادامه دهند.
۲۶- چنان چه پیشنهادات دیگری دارید بنویسید.