برگ مشخصات
تاریخ سند: 9 فروردین 1346
برگ مشخصات
متن سند:
مورخه 9 /1 /1346شماره: سابقه دارد
برگ مشخصات
اینجانب علی نام پدر اسماعیل نام خانوادگی رجبی تاریخ تولد 1308 محل تولد دوان شماره شناسنامه 1335 محل صدور دوان کازرون نشانی کامل محل سکونت مدرسه مروی جهت از طریق (هوائی زمینی دریایی ) مرز مهر آباد عازم مسافرت به کشور کویت می‌باشم شغل فعلی واعظ مشاغلی که تاکنون عهده‌دار بودم..........
ادارات دولتی و موسسات ملی که شاغل خدمت بوده‌ام .......
مسافرت‌هائی که تاکنون به خارج از کشور نموده‌ام با ذکر تاریخ مسافرت .........نوع و شماره گذرنامه ..............
اسامی همراهان ..........
نام کشور‌هائی که از آنجا عبور کرده و یا توقف نموده‌ام..............
مشخصات کامل عیال/ شوهر نام........... نام پدر........نام خانوادگی.........
تاریخ تولد............ محل تولد......... شماره شناسنامه ......... محل صدور ............... شغل ............. محل خدمت.................
مشخصات اولاد .........................................................
مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آن‌را کاملاً تصدیق می‌نمایم.
محل امضاء تقاضا کننده گذرنامه
مشخصات ضامن نام........نام پدر... نام خانوادگی ... تاریخ تولد.......... محل سکونت ......... شماره شناسنامه ...........محل صدور .......
محل امضای ضامن
صحت امضای ضامن مورد گواهی است
محل امضای کلانتری
لیست 3ـ گ 911 ـ 14 /1 /46