نام و نام خانوادگی (کامل) به نام آقای دکتر فرهنگ شهرت مهر فرزند مهربان
تاریخ سند: 23 خرداد 1343
نام و نام خانوادگی (کامل) به نام آقای دکتر فرهنگ شهرت مهر فرزند مهربان
متن سند:
از: اداره کل چهارم تاریخ:23 /3 /1343به: مدیریت کل اداره نهم شماره: 427 /421
نمونه ج
وزارت ........................... شماره معرف ...................
با خط کاملاً خوانا نوشته شود تاریخ ........................
نام و نام خانوادگی (کامل) به نام آقای دکتر فرهنگ شهرت مهر فرزند مهربان
تابعیت ایران تابعیت موقع تولد ایرانی
تاریخ تولد و شماره شناسنامه 1302 - 99 محل تولد تهران
نشانی فعلی (تاریخی که به این محل منتقل شده‌اید) دروازه دولت خیابان خاقانی شماره 63
شغل فعلی یا شغلی که برای آن تقاضا داده معاون کل وزارت دارائی
مشاغلی که در سال گذشته عهده‌دار بوده با ذکر تاریخ:
رئیس اداره کل روابط بین‌المللی و امور صنعتی در شرکت ملی نفت ایران . مدیر کل نفت در وزارت دارائی . مدیر کل اقتصادی در وزارت دارائی
نام و نام خانوادگی تابعیت فعلی تابعیت موقع تولد
پدر مهربان ایرانی ایرانی
مادر پریدخت ایرانی ایرانی
همسر ................
این قسمت به وسیله مقامات رسمی اطلاعاتی پر می‌شود
شخص نامبرده تا این تاریخ سابقه‌ای ندارد. تاریخ 1 /4 /43 سازمان اطلاعات و امنیت کشور
مدیرکل اداره چهارم . زالتاش