تاریخ سند: 15 آبان 1354
متن سند:
اداره گذرنامه و رویداد
شماره لیست 164شماره ردیف 4203
نام پرویز نام خانوادگی نیک خواه نام پدر سیدحسن شماره شناسنامه 302
محل صدور تهران تاریخ و محل تولد 1318، تهران نام خانوادگی قبلی در
صورتی که تغییر داده باشد :
آدرس و محل سکونت : شهر تهران خیابان پهلوی کوچه شهیاد
پلاک 17 شماره تلفن
294862
شغل فعلی مدیر گروه تحقیق
خبر وابسته به سازمان رادیو
تلویزیون ملی ایران
مشاغل قبلی
علت مسافرت مأموریت اداری
مقصد کویت
مشخصات همسر چنانچه
همراه باشد
نام پرند نام خانوادگی
سیروس نام پدر ابوالفضل
شماره شناسنامه
1624 محل صدور
تهران تاریخ و محل تولد
1328، تهران
شغل فعلی خانه دار
محل امضا متقاضی
پرویزی
211 آقای صمدی
17 /8 /54 ـ 164 الف
منبع:
کتاب
پرویز نیکخواه به روایت اسناد ساواک صفحه 486
