متن سند:
جناب ریاست محترم کل شهربانی کشور محترما بعرض می رساند اینجانب بانو مرصع خلعتبری (جلیل افشار) فرزندی داشتم بنام احمد جلیل افشار که مدت 6 سال زندانی بود در اراک بسر برد و سپس ایشان را از زندان اراک به طهران منتقل کردن و کشته شده اثاثیه های زندانی را به مادران شان تحویل شده اینجانب که در چهارصد دستگاه 441 سکنی دارم و نیز از هستی ساقط هستم اثاثیه پسرم و پول نقد او را به من تحویل نداده، آنچه اقدام می نمایم امروز و فردا می شود ناچار به مقام آنجناب توسل جسته استدعا دارم مقرر فرمائید از زندان اراک سئوال فرموده چنانچه حقیقت دارد و کلیه اموال و وجه نقد را به کنیه تحویل دهند تا از الطاف آنجناب دعاگو باشم.با تقدیم احترامات بانو مرصع خلعت بری جلیل افشار 9 /3 /54 تیمسار ریاست اداره زندانها پیوست پاکت پستی نشانی چهارصد دستگاه 441 منزل جلیل افشار به شهربانی اراک نوشته شود چنانچه اثاثیه دارد به مادرش تحویل شود 18 /3 /54