تاریخ سند: 21 اردیبهشت 1354
متن سند:
خیلی محرمانهوزارت جنگ نیروی هوائی تاریخ:21 /2 /54
شماره معرف ۳-۲۱۰
با خط کاملاً خوانا نوشته شود نسبت: دائی
نام و نام خانوادگی (کامل). علی قدوسی تابعیت موقع تولد: ایران تابعیت : ایران محل تولد : نهاوند تاریخ تولد و شماره شناسنامه: 1306 - 13385
محل صدور شناسنامه: نهاوند نشانی فعلی (تاریخی که به این محل منتقل شده‌اید): قم - خیابان نوربخش منزل قدوسی شغل فعلی یا شغلی که برای آن تقاضا داده: رئیس مدرسه مذهبی مشاغلی که در سه سال گذشته عهده‌دار بوده است: رئیس مدرسه مذهبی
نام، نام خانوادگی، هویت کامل، تابعیت و تابعیت زمان تولد: علی - قدوسی –
ایران – ایران پدر: احمد مادر: - همسر: - این قسمت به وسیله مقامات رسمی اطلاعاتی پر می‌شود: نامبرده بالا دارای پیشینه ضد‌امنیتی می‌باشد.
21 /2 /54