پرسشنامه (الف)
تاریخ سند: 12 آذر 1351
پرسشنامه (الف)
متن سند:
سازمان پرسش ¬کننده: 403 شماره لیست 1 پیوست....
منظور از پرسش...
...
...
.
شماره ردیف...
...
...
...
.
.
تاریخ...
...
1- مشخصات: محل الصاق عکس نام سناتور عباس نام خانوادگی مسعودی نام پدر...
...
...
شماره شناسنامه...
...
.
محل صدور...
...
...
...
تاریخ تولد...
...
محل تولد...
...
...
...
...
تابعیت فعلی‌های قبلی...
...
.
.
مذهب.
نام قبلی-نام خانوادگی قبلی...
.
.
لقب...
...
.
.
مشهور به...
...
تابعیت پدر...
...
...
...
...
...
...
.
آخرین مدرک تحصیلی و تاریخ آن...
...
.
.
2- نشانی محل سکونت: ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
3- شغل فعلی و محل آن: مدیر روزنامه اطلاعات امضاء تکمیل¬کننده پرسش¬نامه 5 /9 /51 رئیس کارگزینی: نام...
...
...
...
...
...
.
نام خانوادگی...
...
...
...
...
...
امضاء...
...
...
...
...
...
...
.
.
مسئول حفاظت: نام...
...
...
...
...
...
.
نام خانوادگی...
...
...
...
...
...
امضاء...
...
...
...
...
...
...
...
شرکت نامبرده در مراسم تشریف¬فرمایی بلامانع است 4840 ایران هستم طبق ماده 5 فرمانداری نظامی بازداشت شده 8593 تبریز ضمناً نظریه 11/هـ کل هشتم استعلام گردد 12 /9 /51