متن سند:
نخست وزیری سازمان اطلاعات و امنیت کشور س.ا.
و.
ا.
ک مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده عینا اعاده فرمایند.
محل مهر و امضاء 1ـ نام عبداله در صورتی که نام دیگر دارد ذکر شود ندارد نام پدر سیدهاشم 2ـ شهرت ریاضی اصفهانی لقب ندارد چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد.
ندارد 3ـ تاریخ و محل تولد 1285 اصفهان شماره شناسنامه و محل صدور 3282 تهران مذهب مسلمان تابعیت ایرانی 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی از مدارک مشاهده نگردید قد...
وزن...
چهره...
چشم...
ابرو...
رنگ مو ...
علائم مخصوص...
5 ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تاکنون آدرس یوسف آباد کوچه بیژن منزل شخصی تلفن 7025 6ـ میزان تحصیلات مهندس مکانیک نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل تاریخ خاتمه تحصیل ...
دبیرستان...
دانشکده دانشگاه گرنبل فرانسه 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ 1 /6 /15 با چه درجه ستوان سوم در کدام قسمت گردان مستقل مهندس در کجا لشکر یکم انجام داده است.
8ـ متأهل است یا خیر متأهل است مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد دارای 5 فرزند 9ـ شغل و سمت فعلی استاد دانشکده فنی و رئیس دانشکده کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی در تاریخ 19 /7 /1303 به سمت معلم در وزارت فرهنگ استخدام شده است و در سال 1313 به سمت [ناخوانا] مشغول شده است و در سال 15 به معاونت دانشکده فنی انتخاب شده اند و از تاریخ اول شهریور 15 به سمت دانشیار دانشکده فنی انتخاب و در سال 1320 از پایه دانشیاری به استادی تبدیل یافته اند و در تاریخ 9 /10 /24 به سمت مدیرعامل کوی دانشگاه تعیین و از تاریخ 3 /8 /33 به ریاست دانشکده فنی انتخاب شده اند.
10ـ مسافرت هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : سال 26 علت مطالعه عملی محل خدمت سوئیس و امریکا ـ یک سال 1ـ تاریخ سال 32 علت مطالعه علمی محل خدمت خارجه توقف یکسال 2ـ تاریخ سال 35 علت بازدید مؤسسات فرهنگی امریکا و آلمان توقف سه ماه 3ـ تاریخ سال 37 علت بازدید کشورهای اروپا انگلیس ـ فرانسه ـ آلمان توقف دوماه تاریخ سال 37 علت مطالعه فرانسه توقف یکماه 4ـ تاریخ سال 36 علت بازدید از دانشکده فنی رم توقف یکماه سال 38 جشن تأسیس دانشگاه پاکستان یکماه 11ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد.
12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات از مدارک مشاهده نگردید.
13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیت ها ـ کانون ها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
از مدارک مشاهده نگردید.
14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیت ها ـ کانون ها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد.
از مدارک مشاهده نگردید.
15ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است ــــ در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ــــ تاریخ خاتمه بازداشت ـــــ محل بازداشتگاه ــــ علت آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ از مدارک مشاهده نگردید در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید بنظر می رسد.
از مدارک مشاهد نگردید محل امضاء و مهر رئیس کارگزینی