متن سند:
(شهر ـ خیابان ـ کوچه ـ پلاک): الف ـ مدت 36 سال است که فقط شغل منحصر بفردم مدیریت و سردبیر مجله خواندنیهاست ب ـ در این مدت هم در خیابان فردوسی جنوبی کوچه خواندنیها محل کار بوده و هست و محل سکونتم هم قلهک خیابان کوروش کبیر شماره 614 بوده و هست ج ـ......
...
...
...
...
.
د ـ...
...
...
...
...
...
.
هـ...
...
...
...
...
...
.
4) محل سکونت فعلی قلهک کورش کبیر شماره 614 نشانی محلهای سکونت قبلی خود را از ده سال قبل تا بحال بطور مشروح و روشن ذکر کنید: 5) میزان تحصیلات با ذکر نام و نشانی و مدارس و دانشکده ها : الف ـ دبیرستان دارالفنون تهران ـ دانشکده حقوق تهران تا مرز لیسانس 6) چنانچه در حزب ـ جمعیت ـ اتحادیه ـ سندیکا ـ کانون ـ کلوپ ـ باشگاه و انجمن های فرهنگی و محلی و غیره اعم از سیاسی و غیرسیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت بطور وضوح ذکر نمائید : در هیچ حزب و دار و دسته و کلوپی باستثنای انجمن فرهنگی ایران و امریکا عضویت ندارم و آنجا را هم سی سال است ندیده ام از نظر بخش 347 بلامانع است 26 /2 /35 7) چنانچه تا بحال تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیت یافته یا پرونده شما تحت بررسی است بطور وضوح شرح دهید : خوشبختانه هیچگونه پرونده ای اعم از حقوقی و جزائی و سیاسی نداشته و ندارم تا چه رسد بمحکومیت 8) چنانچه تا کنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشگری بهر عنوان (حتی نزاع) احضار یا جلب شده و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه بعمل آمده بطور وضوح ذکر نمائید.
متأسفانه در اینمورد هم تا کنون بهیچ عنوان احضار یا جلب نشده ام 9) نوع و کالیبر اسلحه مورد تقاضا : تفنگ خفیف کالیبر 22 ـ اسلحه کمری 6 تیر کالیبر 22 برای تعویض پروانه 10) منظور از تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه : حفاظت و...
بمنظور تمرین تیراندازی و حفظ مقام قهرمانی این پرسشنامه در تاریخ 12 /12 /54بوسیله...
.
.
تنظیم شد محل امضا ع ـ امیرانی علی اصغر ـ امیرانی 42167 سوم 42167 ـ ریاست بخش 347 ـ 21 /2 /2535 ستاد بزرگ ارتشتاران اداره دوم دائره 2 (شعبه صدور پروانه اسلحه مهمات)