مطالب مندرج در این برگ همیشه محرمانه خواهد ماند
مطالب مندرج در این برگ همیشه محرمانه خواهد ماند
متن سند:
خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عیناً اعاده فرمایند محل مهر و امضاء 1 .نام روح اله در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود نام پدر حاج آقارضا 2 .
شهرت کمالوند لقب --- چناچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد --- 3 .
تاریخ و محل تولد 1319 قمری خرم آباد شماره شناسنامه و محل صدور ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
مذهب اسلام (شیعه) تابعیت ایران 4 .
نشانی کامل محل سکونت فعلی خرم آباد خیابان پهلوی سبزه میدان 5 .
نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تا کنون خرم آباد 6 .
میزان تحصیلات مجتهد و علوم روحانیت نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمۀ تحصیل دبیرستان...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
دانشکده ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
7 .
خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ ...
...
...
...
...
...
با چه درجه ...
...
...
...
.
.
در کدام قسمت ...
...
.
.
در کجا ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
انجام داده است.
8 .
متأهل است یا خیر عیال دارد مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد یک پسر و چهار دختر 9 .
شغل و سمت فعلی ...
...
.
کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
10 .
مسافرت هائی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : 1 .
تاریخ ...
...
...
...
علت ...
...
...
.
.
محل خدمت ...
...
...
توقف ...
...
...
...
.
ذکر نام همراهان ...
...
...
...
.
11 .
به چه زبان هائی آشنائی دارد ...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
12 .
تألیفات .
مقالات .
نشریات ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
13 .
هرگونه سابقۀ سیاسی از قبیل شرکت در احزاب .
جمعیت ها .
کانون ها .
اتحادیه‌ها .
سندیکاها .
انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود 14 .
در حال حاضر در کدام یک از احزاب .
جمعیت ها .
کانون ها .
اتحادیه ها .
باشگاه ها .
انجمن‌ها عضویت دارد ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
15 .
آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است ...
...
...
...
...
در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ...
...
...
...
...
...
...
.
.
تاریخ خاتمه بازداشت ...
...
...
...
.
محل بازداشتگاه ...
...
...
...
...
...
.
.
علت ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ ...
...
...
...
...
...
...
.
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود 16 .
سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می رسد ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
محل امضاء و مهر رئیس کارگزینی.
1
توضیحات سند:
1ـ این بیوگرافی طی نامه شماره 294 /15/ ﻫ – 26 /1 /43 و با شرح زیر به اداره کل سوم ارسال شده است: « چون نامبرده فعلاً در تهران سکونت دارد.پس از مراجعت وی به خرم آباد دو قطعه عکس بعداً ارسال می گردد.
رئیس سازمان اطلاعات و امنیت لرستان .
شباب 25 /1»