متن سند:
خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمائید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود.1ـ نام فضل اله در صورتیکه نام دیگری دارید ذکر نمائید.
2ـ شهرت مهدی زاده لقب محلاتی چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته اید ذکر شود نداشته ام 3ـ نام و شهرت پدر غلامحسین 4ـ نام مادر صدیقه 5ـ تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد 1309 در محلات 6ـ شماره شناسنامه و محل صدور 226 صادره از محلات 7ـ علائم مشخصه ندارد 8ـ شغل و رتبه روحانی واعظ 9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن خیابان عین الدوله کوچه روحی پلاک 146 تلفن 30963 10ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره ای (در صورت دوم میزان اجاره) شخصی است مشترک با عیال خود 11ـ مذهب اسلام شیعه اثنی عشری تابعیت ایران 12ـ میزان تحصیلات حدود اجتهاد در علوم دینیه 13ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ معاف شده ام با چه درجه...
...
...
...
...
.
.
در کدام قسمت ...
...
...
...
...
.
.
در کجا...
...
...
...
...
.
.
انجام داده اید.
14ـ متأهل هستید یا خیر بله 15ـ خانم شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او) از خانواده روحانی (ایرانی) اهل محلات (خانه دار) 16ـ تعداد اولاد (اناث ـ ذکور) با ذکر اسامی چهار نفر به نام احمد مهدیزاده محصل ـ محمود مهدیزاده محصل ـ نجمه مهدیزاده محصل ـ نعیمه طفل سه ساله 17ـ شغل هر یک از اولاد سه نفر به ترتیب مذکور در فوق محصل 18ـ اقوام درجه 1 نسبی و سببی برادران آقایان محمد و غلامعلی و محمدرضا و مصطفی کاسب و دائیهایم آقایان خلیل ـ علیرضا ـ محمد ـ شغل کارگر.
محل امضاء فضل اله مهدیزاده محلاتی 19ـ با کدام یک از خانواده های مشهور قرابت دارید با هیچکدام قرابت ندارم 20ـ دوستان و معاشرین نزدیک شما با طبقه روحانی و مؤمنین مأنوس هستیم.
21ـ وضع مزاجی شما خوب است الحمدالله 22ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیرمنقول چهار دانگ از خانه مسکونی و یک اتومبیل شخصی در مقابل صد و چهل هزار تومان به بانک صادرات بدهکارم.
23ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید به ترتیب مذکور در بالا فقط در طهران 24ـ به چه زبانهائی آشنائی دارید فارسی عربی در کتابت 25ـ تألیفات، مقالات و نشریات خود را نام ببرید مقاله و تألیف چاپ شده ندارم 26ـ آثار علمی و هنری شما چیست آثار چاپ شده ندارم 27ـ به چه نوع کتب و مجلات و روزنامه ها بیشتر علاقمند هستید به کتب دینی و علمی 28ـ اوقات بیکاری خود را چگونه می گذرانید به مطالعه کتب دینی 29ـ به چه چیزهائی بیشتر علاقمند هستید امیدوارم علاقه ام به خداوند متعال و شئون مذهبی بیش از هر چیز باشد.
30ـ میزان نفوذ شما در اشخاص و فامیل و جمعیتها در حد متوسط که یک مبلغ مذهبی می تواند داشته باشد 31ـ خلاصه ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید شغل خاصی به جز تحصیل علوم دینی و نشر معارف اسلامی نداشته ام.
32ـ امتیازات نداشته ام 33ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت قزل قلعه و شهربانی علت به اتهام ایراد سخنرانی در جلسات مذهبی آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است بله در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود شش ماه 34ـ مسافرتهائی که به خارج از کشور نموده اید با ذکر تاریخ ـ مدت ـ علت ـ محل ـ توقف ـ همراهان به عنوان زیارت و انجام فریضه حج و روحانی کاروان هفت مرتبه مکه مشرف شده ام و سه مرتبه هم زیارت عتبات عالیات مشرف شده ام.
35ـ هر گونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب.
جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها ـ با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
هیچگونه دخالتی در احزاب و دستجات مختلف نداشته و شرکت ندارم در حال حاضر.
36ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها عضویت دارید در هیچ یک از دسته جات و احزاب و جمعیت ها عضو نبوده و دخالتی ندارم.
37ـ سایر اطلاعاتی که ممکن است بهتر معرف شما باشد.