پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
تاریخ سند: 29 تیر 1347
پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
متن سند:
شماره لیست 8 شماره ردیف 233 این پرسشنامه باید در دو نسخه وسیله شخص متقاضی با حضور متصدی صدور پروانه حمل اسلحه تنظیم و امضاء شود و خروج آن از اداره ممنوع بوده و پس از تکمیل دارای طبقه بندی (خیلی محرمانه) خواهد بود.(در صورتی که متقاضی بی سواد باشد اظهارات او را شخصی که مورد اعتماد وی باشد یا متصدی صدور پروانه خواهد نوشت) تذکر : چنانچه متقاضی پاسخ سؤالات مندرجه در پرسشنامه را برخلاف حقیقت بنویسد پروانه صادره لغو و سلاح مربوطه نیز ضبط و تحت تعقیب قانونی قرار خواهد گرفت.
1) مشخصات متقاضی به موجب شناسنامه : 4184 نام مهدیقلی نام خانوادگی علوی مقدم نام پدر سرتیپ علی قلی علوی مقدم نام مادر درخشنده شماره شناسنامه 4184 محل صدور طهران ـ بخش 9 تاریخ تولد 1282 محل تولد طهران تابعیت فعلی ایران تابعیت قبلی ایرانی در صورتی که نام خانوادگی دیگری داشته و تغییر داده اید نام قبلی را با ذکر علت تغییر بیان کنید.
تغییری نکرده است در صورتی که در منزل یا محل اقامت بنام مخصوصی شهرت دارید ذکر نمائید : خیابان سپه ـ سپهبد علوی مقدم ـ کوچه علوی مقدم 2) شغل فعلی : سپهبد بازنشسته ارتش (بر طبق تقاضای شخصی و عرض عریضه به پیشگاه شاهنشاه آریامهر از اردیبهشت ماه بازنشسته شدم.) 3) مشاغلی که از ده سال قبل تاکنون داشته اید با ذکر آدرس محل کار بطور مشروح و روشن ذکر کنید : (شهر ـ خیابان ـ کوچه ـ پلاک) الف ـ استاد دانشکده افسری ـ فرمانده مدرسه گروهبانی ـ مأمور تیپ سوار مرکز ـ مأمور ادارات صناعت و فلاحت ـ رئیس ادارات صناعت و فلاحت جنوب.
ب ـ رئیس فنی و معاون اداره اصلاح نژاد و پرورش اسب و ایلخی های دولتی ـ رئیس سررشته داری ارتش ـ فرمانده گارد گمرکی در ...
ج ـ نماینده فوق العاده دولت در جنوب ـ نماینده ژاندارمری کل کشور ـ فرمانده انتظامی طهران در چهار نوبت ـ معاون وزارت جنگ د ـ رئیس کل شهربانی ـ وزیر کشور ـ ریاست هیئت های نظامی و مأمور پاکستان و آمریکا ...
ـ آجودان مخصوص اعلیحضرت همایون شاهنشاه ه ـ ...
...
...
.
4) محل سکونت فعلی : طهران خیابان سپه کوی علوی مقدم ک 18 نشانی محل های سکونت قبلی خود را از ده سال قبل تا بحال بطور مشروح و روشن ذکر کنید : الف ـ از تاریخ ...
تا ...
شهر ...
بخش ...
خیابان ...
کوچه و پلاک ...
ب ـ از تاریخ ...
تا ...
شهر ...
بخش ...
خیابان ...
کوچه و پلاک...
ج ـ از تاریخ ...
تا ...
شهر ...
بخش ...
خیابان ...
کوچه و پلاک...
د ـ از تاریخ ...
تا ...
شهر ...
بخش ...
خیابان ...
کوچه و پلاک...
ه از تاریخ ...
تا ...
شهر ...
بخش ...
خیابان ...
کوچه و پلاک...
هیچگونه تغییری در ظرف 25 سال اخیر در محل مسکن داده نشده است 5) میزان تحصیلات با ذکر نام و نشانی و مدارس دانشکده ها : الف ـ مدرسه ابتدایی امیرکبیر ـ مدرسه علوم سیاسی و حقوق ـ دانشکده افسری ژاندارمری ب ـ مدرسه سوار نظام...
در فرانسه ج ـ دانشکده ایلخی و دامپزشکی فرانسه د ـ دیپلم دکترا از دانشگاه تولوز فرانسه هـ ...
...
6) چنانچه در حزب ـ جمعیت ـ اتحادیه ـ سندیکا ـ کانون ـ کلوپ ـ باشگاه و انجمنهای فرهنگی و محلی و غیره اعم از سیاسی و غیرسیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت بطور وضوح ذکر نمائید : در تمام مدت زندگانی در هیچ دسته و جمعیتی تحت هیچ عنوان عضو نبوده ام فقط در باشگاه ایران مدت سی و هفت سال است که عضو تیمم.
باشگاه مذکور هیچگونه جنبه سیاسی ندارد محفلی است فرهنگی و ورزشی تحت ریاست آقای جم و بنده ام عضو هیئت رئیسه هستم.
7) چنانچه تا بحال تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیت یافته یا پرونده شما تحت بررسی است بطور وضوح شرح دهید : تا این تاریخ حتی منازعه شخصی هم با کسی نداشته ام.
در کابینه آقای دکتر امینی اینجانب را طبق دستور تلفونی به باشگاه جمشیدیه بردند و مدت یازده ماه در آنجا تحت نظر بودم هنوز هم از علت آن استحضاری ندارم و ابدا قرار قانونی برای بازداشت بنده صادر نشده.
اگر سوابقی است در دولت باید باشد ـ از قرار اطلاع آقای دکتر امینی به علت این بازداشت غیرقانونی تحت تعقیب در دیوان کیفر هستند.
8) چنانچه تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشکری به هر عنوان (حتی نزاع) احضار یا جلب شده و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه بعمل آمده بطور وضوح ذکر نمایید : 9) نوع و کالیبر اسلحه مورد تقاضا : پارابلوم کالیبر 9 10) منظور از تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه : دستور ستاد ارتش ـ حفاظت شخصی این پرسشنامه در تاریخ 29 تیرماه 1347 بوسیله سپهبد علوی مقدم تنظیم شد.
محل امضاء مهدیقلی علوی مقدم 29 /4 /47