خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمایید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
تاریخ سند: 1 مهر 1352
خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمایید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
1ـ نام محمد در صورتی که نام دیگری دارید ذکر نمایید 2ـ شهرت مهدوی لقب کنی چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته اید ذکر شود 3ـ نام و شهرت پدر اسداله مهدوی 4ـ نام مادر فاطمه 5ـ تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد 1310 در کن 6ـ شماره شناسنامه و محل صدور 68 صادره از بخش 13 تهران 7ـ علائم مشخصه 8ـ شغل و رتبه روحانی امام جماعت 9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن تهران خیابان زرین نعل کوچه جهان پلاک 11 تلفن مسجد جلیلی 837955 10ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره ای (در صورت دوم میزان اجاره) شخصی است 11ـ مذهب شیعه اثنی عشری تابعیت ایران 12ـ میزان تحصیلات در رشته علوم دینی اجتهاد 13ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخی ......
با چه درجه ...
.
.
در کدام قسمت ...
...
.
در کجا...
...
...
...
انجام داده اید 14ـ متأهل هستید یا خیر متأهل هستم 15ـ خانم شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او) ایرانی است از خانواده آیت الله سرخه ای 16ـ تعداد اولاد (اناث ـ ذکور) با ذکر اسامی 3 ـ 2 دختر و یک پسر طفل هستند 17ـ شغل هر یک از اولاد 18ـ اقوام درجه 1 نسبی و سببی برادران مهدی مهدوی و حسن و حسین مرتضی مهدوی اعمام علی و حبیب اله ـ آیت الله سرخه ای پدرزن ـ 19ـ با کدام یک از خانواده های مشهور قرابت دارید 20ـ دوستان و معاشرین نزدیک شما از دوستان اهل علم و روحانی آقای سید رضی شیرازی و آسیدعلی گلپایگانی و استاد آیت الله کمره ای و آیت الله آشتیانی حاج میرزا باقر 21ـ وضع مزاجی شما سالم است 22ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیر منقول مقداری از ماترک پدر به عنوان موروثی در کن 23ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید 24ـ به چه زبان هایی آشنایی دارید عربی 25ـ تألیفات، مقالات و نشریات خود را نام ببرید 26ـ آثار علمی و هنری شما چیست 27ـ به چه نوع کتب و مجلات و روزنامه ها بیشتر علاقمند هستید کتابهای مذهبی 28ـ اوقات بیکاری خود را چگونه می گذرانید به مطالعه کتب مذهبی و تاریخی 29ـ به چه چیزهائی بیشتر علاقمند هستید تحقیق و مطالعه در مسائل فقهی و اعتقادی مربوط به مذهب اسلام 30ـ میزان نفوذ شما در اشخاص و فامیل و جمعیت ها 31ـ خلاصه ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید 32ـ امتیازات 33ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت شهربانی علت برای خودم معلوم نشد آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است خیر در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود 34ـ مسافرت هایی که به خارج از کشور نموده اید با ذکر تاریخ ـ مدت ـ علت ـ محل ـ توقف ـ همراهان چند سفر به مکه و یک سفر به عراق برای زیارت عتبات عالیات 35ـ هر گونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیت ها ـ کانون ها ـ اتحادیه ها سندیکاها ـ باشگاه ها ـ انجمن ها ـ با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
هیچگونه سابقه و فعالیتی نداشته و ندارم 36ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیت ها ـ کانون ها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاه ها انجمن ها عضویت دارید.
هیچکدام 37 ـ سایر اطلاعاتی که ممکن است بهتر معرف شما باشد محل امضاء