تاریخ سند: 25 آبان 1356
متن سند:
به : مدیریت کل اداره نهم 912 از : اداره کل سوم شماره : 5674 /312 نام:مرتضی نام خانوادگی:پسندیده نام پدر: مصطفی شماره شناسنامه: 1274 محل صدور: خمین تاریخ تولد: 1304 شغل خواهشمند است دستور فرمائید چنانچه نامبرده بالا درخواست مسافرت به خارج از کشور را نمود قبل از صدور یا تمدید گذرنامه مراتب را به این اداره کل اعلام دارند.مدیر کل اداره سوم ـ ثابتی از طرف 24 /8 /36 خارج از لیست شهربانی امین زاده 23 /8 /6/ رئیس بخش 312 ـ دبیری رئیس اداره یکم عملیات و بررسی ـ عطارپور در دفتر مخصوص ثبت شد.
در دفتر نمونه الف ردیف 210 ثبت شده است.