تاریخ سند: 11 آبان 1344
متن سند:
تاریخ تنظیم دفترچه 11 /8 /1344محل تنظیم اداره کل آموزش معرف نام تیمسار سرتیپ حسن علوی کیا تابعیت ایرانی مذهب اسلام شیعه جعفری شغل وزیر مختار ایران در آلمان چگونگی نسبت و شناسائی از طریق کار و فعالیت غیر رسمی در اروپا برای سازمان اطلاعات و امنیت کشور و با معرفی حضرت آیت الله نوری هویت 1ـ مشخصات : نام منوچهر نام خانواده آزمون نام پدر ابوالقاسم نام مادر عصمت شماره شناسنامه 148 محل صدور تهران تاریخ تولد 1309 محل تولد تهران تابعیت قبل ایرانی تابعیت فعلی ایرانی مذهب مسلمان ـ شیعه جعفری 2ـ اگر غیر از نامی که در بالا نوشته اید به نام و لقب دیگری هم مشهور بوده یا هستید ذیلاً ذکر کنید••• ••• 3ـ در صورتی که قبلاً نام یا نام خانوادگی دیگری داشته اید و به علتی تغییر داده اید نام یا نام خانواده سابق و علت و تاریخ تغییر دادن آن را ذکر نمائید.••• ••• 4ـ هر یک از اقوام نسبی و سببی شما که در این دفترچه درباره آنها سئوالاتی شده و در صفحات بعد معرفی خواهید کرد اگر قبلاً دارای نام و نام خانوادگی دیگری بوده و بعد نام خانواده خود را تغییر داده اند با ذکر علت در برابر این سئوال معرفی نمائید.
••• 5ـ مشخصات جسمانی : سن واقعی هفتم مهر ماه سال 1309 متولد شده ام سال 34 طول قد 169 سانتیمتر...
وزن بدن 58کیلوگرم رنگ موی سر مشکی رنگ چشم میشی رنگ چهره سبزه علائم مشخصه دیگر که باعث شناسائی باشد از قبیل خال در صورت یا گردن و یا نقص عضو علامت مخصوص ندارم هر نوع اعتیادی که دارید هیچ نوع اعتیادی ندارم قبلاً سیگار می کشیده ام که آن را هم ترک کرده ام.
6ـ چنانچه قبلاً بطور دائم یا موقت تحت تکفل و سرپرستی هر کس بوده اید بشرح ذیل معرفی نمائید: نام...
نام خانواده...
.
تابعیت...
مذهب...
شغل...
محل کار...
محل اقامت 7ـ اقامتهای قبلی از بدو تولد تا قبل از انتقال به محل سکونت فعلی به ترتیب تاریخ: از سال 1309 تا سال 1330 محل : شهر ـ قریه تهران خیابان ایران ـ عین الدوله کوچه یخچال راست یا چپ راست درب چندم هفتم شماره پلاک••• نام صاحبخانه ابوالقاسم آزمون از سال...
...
.
.
تا سال...
...
.
محل (شهر، قریه)...
...
...
خیابان سیمتری نظام ـ علائی کوچه طوسی دست راست کوچه سوم درب آخر شماره پلاک 52 نام صاحبخانه ابوالقاسم آزمون از سال...
.
.
تا سال...
...
.
محل : شهر ـ قریه...
...
.
خیابان علائی کوچه دست راست ...
...
.
شماره پلاک 62 نام صاحبخانه علی اصغر مستوفی از سال 1330 تا سال 1341 محل : شهر ـ قریه آلمان شهر اشتوتکارت خیابان شلوس کوچه...
دست راست یا چپ راست درب چندم...
.
شماره پلاک 112 نام صاحبخانه Fyau MiLIer از سال...
تا سال...
محل : شهر ـ قریه شهر کلن خیابان کوچه...
دست راست یا چپ راست درب چندم 76 نام صاحبخانه Fyau prister از سال...
تا سال...
محل : شهر ـ قریه شهر لایپزیک خیابان studentenbam کوچه...
دست راست یا چپ، چپ شماره پلاک 5 نام صاحبخانه Hem dertradsduqtt از سال...
...
تا سال...
.
.
محل : شهر ـ قریه شهر کلن خیابان vondel دست راست یا چپ، چپ شماره پلاک 69 نام صاحبخانه Dr Azemwu هرگونه توضیحات دیگر که مربوط به ستون فوق باشد از سال 1341 تا سال 1342 در منزل شخصی پدرم واقع در نیاوران کوچه حمام نو شماره 121 بوده ام (یعنی بعد از مراجعت از اروپا) 8ـ محل اقامت (در حدود مشخصات فوق) از تاریخ 1342 تاکنون در : خیابان علائی شماره 62 منزل علی اصغر مستوفی شماره تلفن 36756 ************** کروکی محل اقامت فعلی خود را ذیلاً رسم کنید : خیابان فخرآباد دروازه شمیران خیابان هدایت خیابان علائی شماره 62 9ـ ذیلاً شرح دهید : نام موجر علی اصغر نام خانوادهمستوفی تابعیت ایرانی مذهب شیعه شغلکارمند بانک ملی ایران محل کاربانک ملی ایران تهران هر نوع اطلاعی از وضع او دارید بنویسید ایشان پدر همسر من می باشند و رئیس اداره بازرسی کل بانک ملی هستند.
شریک الملک...
.
.
نام...
.
نام خانواده...
تابعیت...
.
مذهب...
.
شغل...
محل کار...
هرنوع اطلاعی از وضع او دارید بنویسد••• 10ـ چنانچه با شخص یا اشخاصی اعم از مستأجر یا غیر آن در یک منزل سکونت دارید بشرح ذیل معرفی نمائید.
ردیف 1 نام علی اصغر نام خانواده مستوفی تابعیت ایرانی مذهب شیعه شغل کارمند بانک ملی محل کار بانک ملی ایران تهران هر نوع اطلاعی از آنها دارید ذیلاً شرح دهید منزل پدر همسر من دارای سه طبقه مجزا می باشد و یکی از آن طبقات یعنی در طبقه سوم اجاره من است در دو طبقه دیگر پدر و مادر همسرم به اتفاق یک دختر خود زندگی می کنند.) ردیف 2 نام اشرفنام خانواده مستوفی (درگاهی) تابعیت ایران مذهب شیعه شغل خانه دار محل کار بانک ملی ایران تهران هر نوع اطلاعی از آنها دارید ذیلاً شرح دهید.
••• ردیف 3 نام مینو نام خانواده مستوفی تابعیت ایران مذهب شیعه محل کار کنسرسیوم مناف زاده تهران هر نوع اطلاعی از آنها دارید ذیلاً شرح دهید.
••• مشاغل و کارهای تخصصی 11ـ شغل یا شغل های قبلی محل کارساواک سمت استاد تاریخ استخدام اول فروردین ماه سال 1337 تاریخ ترک خدمت...
.
.
نام رئیس اداره یا کارفرماآقای پیر شفیعی میزان حقوق یا درآمد ماهانه حقوق پایه 3 به اضافه حق زبان و عیال و اولاد علت ترک خدمت••• محل کار...
سمت...
تاریخ استخدام...
تاریخ خدمت...
.
نام رئیس اداره یا کارفرما...
.
میزان حقوق یا درآمد ماهانه...
.
.
علت ترک خدمت ...
.
اگر قبلاً در استخدام یکی از مؤسسات بیگانه بوده اید یا اکنون هستید در جدول ذیل توضیح دهید.
نام مؤسسه و دولت متبوعه دانشگاه توبین گن در آلمان غربی سمتی که داشته یا دارید محقق تاریخ استخدام استخدام غیر رسمی از سال 37 مدت خدمت حدود یکسال میزان حقوق یا درآمد ماهانهدرآمد ثابت نداشته ام اگر در این خدمت باقی هستید ذکر کنید و اگر نیستید تاریخ ترک خدمت را بنویسید••• نام موسسه دولت متبوعه اداره رادیو و مطبوعات آلمان غربی کلن سمتی که داشته یا دارید تهیه کننده برنامه برای ایران و افغانستان تاریخ استخدام از سال 39 مدت خدمت حدود دو سال میزان حقوق یا درآمد ماهانه برای هر برنامه 350 مارک می گرفته ام و در هر هفته دو برنامه داشته ام اگر در این خدمت باقی هستید ذکر کنید و اگر نیستید تاریخ ترک خدمت را بنویسید••• ـ شغل یا شغلهای فعلی محل کار ساواک سمت استاد تاریخ استخدام سال 37 در خارج از کشور حقوق فعلی حقوق و مزایای پایه سه نام رئیس اداره یا کارفرما آقای پیر شفیعی میزان حقوق یا درآمد ماهانه حقوق پایه 3 به اضافه حق زبان، حق عیال و حق اولاد ملاحظات اولین استخدام رسمی، ثابت و دائمی من در طول زندگیم استخدام در سازمان اطلاعات و امنیت کشور بوده ضمنا در سال 1329 کارمند رسمی وزارت دارائی بوده ام.
********** نوع کار حسابداری میزان تخصص (کامل،[×] متوسط، جزئی) محل تحصیل یا کسب تخصص با ذکر نام مسئول و محل کار دانشگاه کلن دانشکده اقتصاد مدرک مدرک رسمی از دانشگاه کلن نوع کار حساب بازرگانی میزان تخصص (کامل،[×] متوسط، جزئی) دانشگاه کلن دانشکده اقتصاد محل تحصیل یا کسب تخصص با ذکر نام مسئول و محل کار دانشگاه کلن دانشکده اقتصاد مدرک،مدرک رسمی از دانشگاه کلن نوع کار اقتصاد و سوسیالیستی و فلسفه مارکسیسم لنینیسم میزان تخصص (کامل،[×] متوسط، جزئی) محل تحصیل یا کسب تخصص با ذکر نام مسئول و محل کار دانشگاه لایپزیک دانشکده علوم سیاسی و اقتصادی و فلسفه مدرک،مدرک رسمی از دانشگاه لایپزیک در هر یک از رشته های تخصصی فوق کار کرده اید محل کار و مدت آن را ذیلاً شرح دهید : ردیف 1 رشته تخصصی در اقتصاد سوسیالیستی محل کار دانشگاه توبین گن مدتی که کار کرده اید با ذکر تاریخ ابتدا و انتها حدود یکسال از سال 58 تا 59 ردیف 2 رشته تخصصی...
...
...
.
محل کار...
...
.
.
مدتی که کار کرده اید با ذکر تاریخ ابتدا و انتها••• ردیف 3 رشته تخصصی...
...
...
.
محل کار...
...
...
مدتی که کار کرده اید با ذکر تاریخ ابتدا و انتها••• ردیف 4 رشته تخصصی...
...
...
.
محل کار...
...
...
مدتی که کار کرده اید با ذکر تاریخ ابتدا و انتها••• ••• تحصیلات و معلومات 13ـ سیر تحصیلات خود را در جدول ذیل تعیین نمائید.
ردیف 1 دبستان خرد محل (شهر) تهران خیابان منیریه سالهای تحصیل با ذکر ابتدا و انتها 1316 تا 1320 ردیف 2 دبستان نشاط محل (شهر) تهران خیابان امیریه سالهای تحصیل با ذکر ابتدا و انتها 1320 تا 1323ـ1322 سال تحصیلی ردیف 3 دبستان...
...
...
محل (شهر)...
...
...
.
سالهای تحصیل با ذکر ابتدا و انتها...
...
...
.
تاریخ اخذ گواهی نامه با ذکر نام دبستان مربوطه••• *********** ردیف 1 دبیرستان رازی (فرانکوپرسان) محل (شهر) تهران ـ خیابان فرهنگ سالهای تحصیل با ذکر ابتدا و انتها از سال 1324 تا 26 ـ1325 ردیف 2 دبیرستان دارائی محل (شهر) تهران سه راه سیروس سالهای تحصیل با ذکر ابتدا و انتها از سال 1325 تا 30ـ 1329 ردیف 3 محل (شهر)••• سالهای تحصیل با ذکر ابتدا و انتها••• تاریخ اخذ گواهی نامه سال سوم متوسطه با ذکر نام دبیرستان مربوطه سال تحصیلی 26 ـ 1325 دبیرستان رازی فرانکوپرسان تاریخ اخذ گواهی نامه سال پنجم متوسطه با نام دبیرستان••• تاریخ اخذ گواهی نامه سال ششم متوسطه با نام دبیرستان سال تحصیلی 20ـ1329 دبیرستان دارائی ********* ردیف 1 دانشکده علوم اقتصادی محل (شهر) شهر توبین گن حومه اشتوتگارت سالهای تحصیل با ذکر ابتدا و انتها دانشگاه توبین گن سالهای تحصیلی 31 تا و 32 مطابق 51 و 52 یک زمستر ردیف 2 دانشکده علوم اقتصادی محل (شهر) شهر کلن سالهای تحصیل با ذکر تاریخ ابتدا و انتها دانشگاه کلن سالهای تحصیلی 52 و 53 دوزمستر ردیف 3 دانشکده علوم سیاسی و اقتصادی محل (شهر) شهر لایپزیک سالهای تحصیل با ذکر تاریخ ابتدا و انتها دانشگاه لایپزیک سالهای تحصیلی 53 تا 57 دوره اسپیرانتور ردیف 4 دانشکده علوم سیاسی و اقتصادی محل (شهر) شهر توبین گن سالهای تحصیل با ذکر تاریخ و ابتدا و انتها دانشگاه توبین گن سالهای تحصیلی 57 تا 59 و چهار زمسترها تاریخ اخذ گواهینامه لیسانس با ذکر نام دانشکده ••• درجات علمی دیگر که به آن نائل شده اید با ذکر مدرک••• دارای درجه اسپیرانتور دکترا در علوم سیاسی و اقتصادی از دانشگاه لایپزیک به سال 1957 چنانچه علاوه بر مدارس ذکر شده فوق در مدارس خصوصی هم تحصیل کرده اید ذیلاً تعیین نمائید.
ردیف 1 نام مدرسه مدرسه زبان محل (شهر) شهر توبین گن نام مسئول مدرسه، مدرسه وابسته به دانشگاه توبین گن می باشد تاریخ ابتدا و انتهای تحصیل از اول سال 1951 تا آخر سال 1952 (در این مدرسه زبان آلمانی آموخته ام) ردیف 2 نام مدرسه برای خارجی ها محل (شهر) tubingenنام مسئول مدرسه...
.
.
ردیف 3 نام مدرسه...
.
.
محل (شهر)...
نام مسئول مدرسه ••• تاریخ ابتداو انتهای تحصیل ••• مدرکی بدست آورده اید با ذکر تاریخ••• ********* 14ـ زبانهای خارج و لهجه های که به آنها آشنائی دارید ذیلاً بیان کنید.
نوع آلمان خواندن (کامل،[×] متوسط، جزئی) نوشتن (کامل [×]، متوسط، جزئی) مکالمه (کامل، متوسط، جزئی [×]) ملاحظات مدت یازده سال در آلمان تحصیل و زندگی کرده ام نوع انگلیسی خواندن (کامل، متوسط، جزئی [×]) نوشتن (کامل، متوسط، جزئی[×]) مکالمه (کامل، متوسط، جزئی [×]) ملاحظات زبان انگلیسی را در دوران دبیرستان آموخته ام نوع فرانسه خواندن (کامل، متوسط، جزئی [×]) نوشتن (کامل، متوسط، جزئی [×]) مکالمه (کامل، متوسط، جزئی [×]) ملاحظات زبان فرانسه را در دبیرستان رازی آموختم و بعد هم در اروپا درباره آن مطالعه کرده ام.
15ـ در صورتی که خدمت سربازی را انجام داده اید بشرح ذیل بیان کنید : تاریخ شروع به خدمت...
...
...
...
...
.
واحدهائی که در آن خدمت کرده اید.
درجه...
...
...
...
...
رسته...
...
...
...
...
...
...
.
.
شغل هائی که در موقع خدمت داشته اید.
نام رؤسا یا فرماندهان مربوطه طبق قانون از خدمت زیر پرچم معاف شده ام شهرهائی که در آن خدمت سربازی کرده اید••• تاریخ خاتمه خدمت...
...
...
...
...
امتیازات سربازی که به آن نائل شده اید.
اگر از خدمت سربازی معاف شده اید تاریخ معافیت و علت را با ذکر شماره برگ معافیت تعیین نمائید.
16ـ الف ـ تأهل قبلی اگر فبلاً همسری داشته اید بشرح ذیل معرفی نمائید.
نام همسر karin نام خانواده Hoffmeister نام پدر Erwin نام مادر Maria محل تولد leipzig تاریخ تولد 1937 شماره شناسنامه یادم نیست محل صدور شناسنامه Leipzig تابعیت هنگام تولد آلمانی تابعیت بعدی آلمانی شغل فعلی اطلاعی ندارم محل کار نمی دانم محل سکونت فعلی در حوالی هامبورگ تاریخ ازدواج سال 1956 محل ازدواج شهر لایپزیک تاریخ متارکه سال 1960 علت متارکه که بطور وضوح : همسرم آلمانی بود و مایل نبود به ایران بیاید و من هم چون قصد مراجعت به کشورم را داشتم بهتر آن دیدیم از هم جدا شویم.
اگر فعلاً با همسر مذکور به علت داشتن اولاد یا علل دیگر رابطه دارید نوع و حدود رابطه را تعیین نمائید اگر همسر سابق شما قبل از ازدواج با شما نام و نام خانواده دیگری داشته بیان کنید : نام و نام خانوادگی دیگری نداشته و فعلاً هم ارتباط من با او به صورت غیر مستقیم می باشد زیرا یک دختر از او دارم که در آلمان تحصیل می کند.
ب ـ تأهل فعلی اگر فعلاً همسر دارید بشرح زیر معرفی کنید.
نام همسر شهناز نام خانواده مستوفی نام پدر علی اصغر نام مادر اشرف (نصرت) محل تولد شیراز تاریخ تولد 1314 شماره شناسنامه 557 محل صدور شناسنامه شیراز تابعیت هنگام تولد ایرانی تابعیت بعدی ایرانی مذهب شیعه شغل استاد کار خیاطی محل کار از یک هفته پیش در وزارت آموزش و پرورش در یک هنرستان مشغول کار شده تاریخ ازدواج 1341 محل ازدواج تهران پدر همسر فعلی نام علی اصغر نام خانواده مستوفی سن63 سال محل تولد تهران نام پدر...
.
نام پدر...
.
.
شغل کارمند بانک ملی ایران محل کار بانک ملی ایران ـ تهران تابعیت قبلی ایرانی تابعیت فعلی ایرانی مذهب شیعه محل اقامت تهران ـ خیابان علائی شماره 62 مادر همسر فعلی نام اشرف (نصرت) نام خانواده مستوفی (شیخ عبدالکریم درگاهی) سن 45 محل تولد تهران نام پدر شیخ عبدالکریم مادر نمی دانم شغل خانه دار محل کار...
.
تابعیت قبلی ایرانی تابعیت فعلی ایرانی مذهب شیعه محل اقامت فعلی تهران خیابان علائی شماره 62 اگر همسر شما قبلاً دارای نام خانواده دیگری بوده است نام مزبور را با علت تغییر ذکر کنید••• ************* اگر همسر فعلی شما قبلاً داری همسر دیگری بوده است بشرح ذیل بیان کنید : نام...
...
.
و نام خانواده...
...
.
تابعیت...
...
.
مذهب...
...
.
شغل...
...
.
نام پدر...
...
.
نام مادر...
علت متارکه...
...
.
تاریخ متارکه...
...
.
18ـ اگر غیر از ازدواج دائم یا داشتن نامزد قبلاً و به طریق دیگر متأهل بوده یا هستید و اگر در خارج از محیط خانه سرگرمی برای خود تهیه کرده اید بدون خجالت بنویسید (با توجه به تذکر بالای صفحه اول این پرسشنامه) هیچگونه سرگرمی در خارج از منزل ندارم اولاد 19ـ اولاد خود را در جدول ذیل معرفی نمائید.
دختران ردیف 1 نام : مریم نام خانواده :آزمون تاریخ تولد : 1327 محل تولد : اشتوتکارت شماره شناسنامه : 14189 محل صدور : تهران شغل••• اگر به نام دیگری مشهور است ذکر کنید (نامبرده به نام Korneliqکرنلیانیز معروف است یعنی در شناسنامه اش هر دو نام ذکر شده است) ردیف 2 نام : آزاده نام خانواده : آزمون تاریخ تولد : 1343 محل تولد: تهران شماره شناسنامه : 1297 محل صدور : تهران شغل :...
...
...
.
اگر به نام دیگری مشهور است ذکر کنید••• ردیف 3 نام : نوشینه نام خانواده : آزمون تاریخ تولد : 1343 محل تولد : تهران شماره شناسنامه...
.
محل صدور : تهران شغل...
...
...
.
اگر به نام دیگری مشهور است ذکر کنید••• **************** هر یک از دختران شما شوهر دارند شوهر او را بشرح ذیل معرفی نمائید.
ردیف 1 نام...
...
...
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
.
مذهب...
...
.
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 2 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 3 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 4 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
هیچیک از دختران من شوهر ندارند پسران ردیف 1 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 2 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 3 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 4 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
اصلاً پسر ندارم ********** هر یک از پسران شما دارای همسر می باشند مشخصات همسر او را ذیلاً تعیین نمائید.
ردیف 1 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 2 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 3 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
ردیف 4 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار...
...
...
.
فرزند پسر ندارم ...
...
...
.
.
هر یک از فرزندان شما (اعم از پسر یا دختر) چه براثر ازدواج و چه به علت دیگر در محل دیگری غیر از خانه شما سکونت دارند محل سکونت آنها را در سطور ذیل تعیین نمایید.
دختر من مریم آزمون در آلمان (هامبورگ) نزد مادر خود کارین HOFFMEISTERزندگی می کند و به مدرسه می رود.
******** اگر فرزند سر راهی و امثال آن را دارید بشرح ذیل معرفی نمائید.
نام ...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تاریخ تولد...
...
...
.
از کجا او را بدست آورده اید••• اگر نام پدر او را می دانید بنویسید...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار••• نام ...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تاریخ تولد...
...
...
.
از کجا او را بدست آورده اید••• اگر نام پدر او را می دانید بنویسید...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار••• چنین فرزندی ندارم والدین 20ـ اطلاعات ذیل را درباره والدین خود ذکر کنید.
الف ـ پدر در صورتی که زنده است.
نام : ابوالقاسم نام خانواده : آزمون نام پدر : حسین نام مادر : خانم مامانی محل تولد : تهران تاریخ تولد : 1282 شماره شناسنامه...
.
محل صدور شناسنامه : تهران تابعیت قبلی : ایرانی مذهب : شیعه تابعیت فعلی : ایرانی مذهب : شیعه شغل سابق : کارمند وزارت دارائی و کارمند سازمان اطلاعات و امنیت کشور محل کار سابق : وزارت دارائی ـ ساواک شغل فعلی...
...
...
...
...
محل کار فعلی...
...
...
...
...
محل اقامت فعلی : نیاوران ـ کوچه حمام نو شماره 121 پدر در صورتی که وفات یافته : نام...
...
...
...
...
نام خانواده...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
محل تولد...
...
...
.
تابعیت یا تابعیت هائی که داشته...
...
...
.
تاریخ فوت...
...
...
.
محل فوت••• اگر پدر شما غیر از مادرتان همسر یا همسران دیگری داشته یا دارد بشرح ذیل معرفی نمائید.
نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
اکنون در زوجیت پدر شما هست یا نه...
...
...
.
محل اقامت••• پدر من همسر یا هسران دیگری نداشته است اگر پدر شما از همسر یا همسران دیگر خود (غیر از مادر شما) فرزندانی دارد ذیلاً معرفی نمائید.
نام...
...
...
...
.
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
سن یا تاریخ تولد...
...
...
.
نام و نام خانواده مادر...
...
.
شغل...
...
...
.
محل اقامت••• ندارد ب ـ مادر در صورتیکه زنده است.
نام : عصمت نام خانواده : نبوی نوری (آزمون) نام پدر شیخ عبدالنبی نام مادر تاج خانم محل تولد : تهران تاریخ تولد...
...
...
.
شماره شناسنامه...
...
...
.
محل صدور شناسنامه تهران تابعیت قبلی : ایرانی تابعیت فعلی : ایرانی مذهب : شیعه شغل سابق : خانه دار محل کار سابق :...
...
...
.
شغل فعلی خانه دار محل کار فعلی...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
محل اقامت فعلی : نیاوران کوچه حمام نو شماره 121 اگر از قید زوجیت پدر شما خارج شده است و با دیگری ازدواج نموده شوهر فعلی او در سطور ذیل تا جائی که می شناسید معرفی نمائید.
از قید زوجیت پدر من خارج نشده و با دیگری هم ازدواج نکرده اگر مادر شما قبلاً شوهر دیگری داشته شوهر سابق او را تا جائی که می شناسید در سطور ذیل معرفی نمائید.
مادرش قبلاً شوهر دیگری نداشته مادر در صورتی که وفات یافته : نام...
...
...
...
...
نام خانواده...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
محل تولد...
...
...
.
تابعیت یا تابعیت هائی که داشته...
...
...
.
تاریخ فوت...
...
...
.
محل فوت••• اگر مادر شما شوهر دیگری داشته و از او فرزندانی دارد ذیلاً معرفی کنید.
نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
سن یا تاریخ تولد...
...
...
.
نام و نام خانواده پدر...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل اقامت••• مادر من شوهر دیگری نداشته منسوبین 21ـ خواهران و برادران (تنی و ناتنی) خود را اعم از اینکه از پدر دیگر یا مادر دیگر باشند بشرح زیر معرفی کنید.
تنی ردیف 1 نام پریچهر نام خانواده آزمون (اخلاقی) تابعیت ایرانی مذهب شیعه نام پدر ابوالقاسم نام مادر عصمت تاریخ تولد 1313 محل تولد ملایر شغل خانه دار محل کار••• ردیف 2 نام پریوش نام خانواده آزمون (مونش) تابعیت ایرانی مذهب شیعه نام پدر ابوالقاسم نام مادر عصمت تاریخ تولد 1316 محل تولد تهران شغل مهندس آرشیتکت و دکوراتور آلمان غربی کلن محل کار••• ردیف 3 نام سیاوش نام خانواده آزمون تابعیت ایرانی مذهب شیعه نام پدر ابوالقاسم نام مادر عصمت تاریخ تولد1320 محل تولد تهران شغلکارمند بانک صادرات و معاون شعبه فردوسی بانک مزبور محل کار••• ردیف 4 نام مهوش نام خانواده آزمون تابعیت ایرانی مذهب شیعه نام پدر ابوالقاسم نام مادرعصمت تاریخ تولد 1326 محل تولد تهران شغل محصل دبیرستان محل کار••• ردیف 5 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
تاریخ تولد...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار••• ناتنی ردیف 1 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
نام پدر...
...
...
.
نام مادر...
...
...
.
تاریخ تولد...
...
...
.
محل تولد...
...
...
.
شغل...
...
...
.
محل کار••• خواهر و برادر ناتنی ندارم هر یک از خواهران و برادران شما احیانا غیر از نامی که در شناسنامه آنها ذکر شده نام دیگری هم دارند ذیلاً تذکر دهید.
نام دیگری ندارند هر یک از خواهران و برادران شما متأهل می باشند هویت همسر آنها را ذیلاً درج نمائید.
نام خواهر یا برادری که متأهل شده : پریچهر آزمون نام همسر او : هوشنگ (غلام علی) نام خانواده همسر او : اخلاقی غازانی شغل او : تجارت فرش تابعیت : ایرانی مذهب :شیعه محل کار او : بازار سرای بوعلی نام خواهر یا برادری که متأهل شده پریوش آزمون نام همسر او : نوربرت نام خانواده همسر او MUNCHمونش شغل او : مهندس ساختمان تابعیت آلمانی مذهب : بعد از ازدواج در سفارت ایران در کلن...
نماینده مذهبی ما در هامبورگ مسلمان شده است.
محل کار او آلمان غربی (کلن) 22ـ عموها ـ عمه ها ـ دائی ها ـ خاله های خود را اگرچه ناتنی باشند ذیلاً معرفی نمائید.
نام مؤسساتی که در کشورهای بالا دیدن کرده اید ذیلاً شرح دهید : فقط از مؤسسات دانشگاهی دیدن کرده ام * 35ـ مسافرتهای خود را در داخله ایران در جدول ذیل شرح دهید: ردیف محل مسافرت تاریخ مسافرت مدت اقامت علت مسافرت 1ـ ـــ ـــ ـــ ـــ 2ـ ـــ ـــ ـــ ـــ 3ـ ـــ ـــ ـــ ـــ 4ـ ـــ ـــ ـــ ـــ 36ـ وضع مالی خود را ذیلاً شرح دهید : الف ـ حقوق و مزایائی که دریافت می کنید : حقوق و مزایای پایه سه ب ـ اجاره مستغلات :••• ج ـ در آمدهای دیگر با ذکر مبلغ سالیانه :••• 37ـ هر نوع املاک و مستغلات خریداری یا موروثی در هر نقطه از کشور دارید بشرح ذیل معرفی نمائید : ردیف 1 نوع ملک یا مستقل...
...
.
.
شماره سند...
...
.
.
خریدار پست یا مورثی...
.
.
محل ملک یا مستغل...
...
ارزش فعلی ...
...
.
.
ملاحظات••• ردیف 2 نوع ملک یا مستقل...
...
.
.
شماره سند...
...
.
.
خریدار پست یا مورثی...
.
.
محل ملک یا مستغل...
...
ارزش فعلی ...
...
.
.
ملاحظات••• ردیف 3 نوع ملک یا مستقل...
...
.
.
شماره سند...
...
.
.
خریدار پست یا مورثی...
.
.
محل ملک یا مستغل...
...
ارزش فعلی ...
...
.
.
ملاحظات••• 38ـ در هریک از بانکهای خارجی و داخلی حساب جاری یا پس انداز دارید بشرح ذیل تعیین نمائید : ردیف 1 نام بانک : بانک پارس محل بانک : تهران شماره حساب : 91148 مبلغ موجودی فعلی : دویست هزار ریال ملاحظات...
...
ردیف 2 نام بانک : Deutsche محل بانک : آلمان غربی کلن شماره حساب : ...
...
...
.
مبلغ موجودی فعلی : SODMملاحظات...
.
.
ردیف 3 نام بانک: Bqnkمحل بانک : ...
...
...
.
شماره حساب: ...
...
...
.
مبلغ موجودی فعلی : ...
...
...
.
ملاحظات...
.
39ـ هر نوع بدهی که دارید ذیلاً شرح دهید.
ردیف 1 نام بستانکار : صندوق تعاون ساواک مبلغ بدهی تقریبا پنجاه هزار تومان نحوه پرداخت با اقساط ماهانه بابت چیست...
...
...
.
ملاحظات••• ردیف 2 نام بستانکار...
...
...
.
مبلغ بدهی...
...
...
.
نحوه پرداخت...
...
...
.
بابت چیست...
...
...
.
ملاحظات••• 40ـ هر نوع بستانکاری دارید ذیلاً شرح دهید.
ردیف 1 نام بدهکار...
...
.
.
مبلغ طلب شما...
.
.
نحوه دریافت...
...
بابت چیست...
.
.
ملاحظات ••• ردیف 2 نام بدهکار...
...
.
.
مبلغ طلب شما...
.
.
نحوه دریافت...
...
بابت چیست...
.
.
ملاحظات ••• ردیف 3 نام بدهکار...
...
.
.
مبلغ طلب شما...
.
.
نحوه دریافت...
...
بابت چیست...
.
.
ملاحظات ••• 41ـ تألیفات و نشریاتی که به قلم و همت شما نوشته شده با توضیحات ذیل معرفی کنید.
ردیف 1 نام کتاب دنیای کمونیسم موضوع اصول فلسفی مارکسیسم لنینیسم کمونیزم نام ناشردر ساواک چاپ شده است تاریخ نشر سال 1343 محل انتشار تهران ملاحظات ••• ردیف 2 نام کتاب فقر فلسفه مارکسیسم موضوع اصول فلسفی کمونیزم نام ناشر در ساواک چاپ شده است تاریخ نشر 1341 محل انتشارتهران ملاحظات ••• ردیف 3 نام کتاب...
...
.
.
موضوع...
...
.
.
نام ناشر...
...
.
.
تاریخ نشر...
...
.
.
محل انتشار...
...
.
.
ملاحظات••• ردیف 4 نام کتاب...
...
.
.
موضوع...
...
.
.
نام ناشر...
...
.
.
تاریخ نشر...
...
.
.
محل انتشار...
...
.
.
ملاحظات••• 42ـ تألیفات دیگران که به همت شما ترجمه یا چاپ شده است معرفی کنید.
ردیف 1 نام مؤلف...
...
.
.
تابعیت...
...
.
.
مذهب...
...
.
.
نام کتاب...
...
.
.
موضوع...
...
.
.
نام ناشر...
...
.
.
تاریخ نشر...
...
.
.
محل انتشار...
...
.
.
ملاحظات••• *52 ـ چنانچه از اقوام و بستگان و دوستان شما کسی کارمند سازمان اطلاعات و امنیت کشور بوده یا اکنون هست ذیلاً معرفی و تعیین نمائید با شما چه نسبتی دارد و درجه دوستی و معاشرت شما تا چه حد است پدرم کارمند ساواک بوده است و تا سال 1342 در ساواک خدمت کرده است.
53 ـ انگیزه شما برای خدمت در ساواک چیست خدمت به شاهنشاه آریامهر و حفظ استقلال و تمامیت کشور 54 ـ کسی که شما را برای استخدام در سازمان معرفی کرده باشد چه رابطه ای دارد اگر منسوبست درجه نسبت و اگر منسوب شما نیست نحوه رابطه خود را با او بیان کنید.
تیمسار علوی کیا ـ سرهنگ ایرملو و تیمسار بختیار بودند که اکنون فقط با تیمسار علوی کیا بندرت رابطه اداری دارم و با تیمسار بختیار و سرهنگ ایرملو هیچگونه رابطه ای ندارم.
55 ـ نمونه ای از انواع خطوطی؟ نوشتن آن را می دانید ذیلاً بنویسید.
فارسی و لاتین خط نسخ...
...
.
× خط نستعلیق ...
...
.
× خط شکسته ...
...
.
خط فانتزی ...
...
.
نوع دیگر ...
...
.
56 ـ هرگونه اطلاعات دیگری راجع به خود دارید که مفید و جالب توجه باشد ذیلاً شرح دهید.
••• 57 ـ کلیه منسوبان خود را که قبلاً در کشورهای خارج مقیم بوده اند یا مسافرت موقت نموده اند و اکنون در ایران هستند اعم از آنهائی که نامشان در این پرسشنامه ذکر شده یا نشده بشرح ذیل معرفی نمائید.
ردیف 1 نام مهدی نام خانواده آزمون تابعیت ایرانی مذهب شیعه سن تقریبی 1305 شغل مهندس ساختمان با شما چه نسبتی دارد پسر عمو نام کشور فرانسه تاریخ عزیمت سال 60 علت مسافرت : تحصیل تاریخ مراجعت سال 63 ملاحظات شاگرد اول دانشگاه بود و از طرف وزارت آموزش و پرورش فرستاده شد.
ردیف 2 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
سن تقریبی...
...
...
.
شغل...
...
...
.
با شما چه نسبتی دارد...
...
...
.
نام کشور...
...
...
.
تاریخ عزیمت ...
...
...
علت مسافرت...
...
...
.
تاریخ مراجعت...
...
...
.
ملاحظات••• ردیف 3 نام شاپور نام خانواده مستوفی تابعیت ایرانی مذهب شیعه سن تقریبی 1309 شغل مهندس ماشین با شما چه نسبتی دارد برادر همسر نام کشور آلمان غربی تاریخ عزیمت سال 51 علت مسافرت تحصیل تاریخ مراجعت 59 ملاحظات••• ردیف 4 نام شهناز نام خانواده مستوفی تابعیت ایرانی مذهب شیعه سن تقریبی 1314 شغل دبیر هنرستان دختران با شما چه نسبتی دارد همسر نام کشور فرانسه و آلمان غربی تاریخ عزیمت 55 علت مسافرت تحصیل تاریخ مراجعت 59 ملاحظات••• ردیف 5 نام...
...
...
.
نام خانواده...
...
...
.
تابعیت...
...
...
.
مذهب...
...
...
.
سن تقریبی...
...
...
.
شغل...
...
...
.
با شما چه نسبتی دارد...
...
...
.
نام کشور...
...
...
.
تاریخ عزیمت ...
...
...
.
علت مسافرت...
...
...
.
تاریخ مراجعت...
...
...
.
ملاحظات••• 58 ـ کلیه منسوبان و دوستان نزدیک خود را که فعلاً در کشورهای خارج مقیم بوده یا به عنوان مسافرت رفته اند اعم از اینکه نامشان در این پرسشنامه ذکر شده یا نشده باشد بشرح ذیل معرفی نمائید.
ردیف 1 نام پریوش نام خانواده آزمون تابعیت ایرانی مذهب شیعه سن تقریبی 1316 شغل مهندس آرشیتکت با شما چه نسبتی دارد خواهر نام کشور آلمان غربی تاریخ عزیمت 59 علت مسافرت ...
...
...
.
ملاحظات••• ردیف 2 نام نوربرت نام خانواده مونش تابعیت آلمانی مذهب شیعه سن تقریبی 32 شغل مهندس آرشیتکت با شما چه نسبتی دارد شوهر خواهر نام کشور آلمان غربی تاریخ عزیمت...
.
علت مسافرت...
...
...
.
ملاحظات••• ردیف 3 نام مریم نام خانواده آزمون تابعیت ایرانی مذهب شیعه سن تقریبی 8 شغل محصل دبستان با شما چه نسبتی دارد دختر نام کشور آلمان غربی تاریخ عزیمت...
...
...
.
علت مسافرت ...
.
ملاحظات در آلمان غربی متولد شده است.
ردیف 4 نام پرویز نام خانواده مستوفی تابعیت ایرانی مذهب شیعه سن تقریبی 30 شغل دانشجو با شما چه نسبتی دارد برادر همسر نام کشور آمریکا تاریخ عزیمت 1956 علت مسافرت تحصیل ملاحظات••• 95 ـ هرگونه ارتباط و تماس خود را در گذشته و حال با مؤسسات خارجی یا افراد بیگانه و مؤسساتی که در آن افراد بیگانه نیز خدمت می نمایند با ذکر نام و مشخصات کامل و علت و تاریخ ارتباط ذکر نمائید.
در سال 1960 و 61 در اداره مطبوعات آلمان در کلن پن کار می کردم 60ـ چنانچه از اقوام نسبی و سببی شما در مؤسسات بیگانه مشغول کار هستند یا به نحوی با بیگانگان و مؤسسات آنان در تماس هستند هر نوع اطلاعی از چگونگی تماس و دوستی آنان دارید ذکر نمائید.
••• ••• ••• 61ـ چنانچه از دوستان شما در مؤسسات بیگانه مشغول کار هستند یا به نحوی با بیگانان و مؤسسات آنان در تماس هستند هر نوع اطلاعی از چگونگی تماس و دوستی آنان دارید ذکر نمائید.
••• ••• ••• 62ـ هر گونه تماسی که با وزارتخانه ها و مؤسسات دولتی و ملی و دستگاههای اطلاعاتی تاکنون داشته اید یا دارید شرح دهید.
••• ••• 63ـ از امضای خود که به بانکهای مربوطه معرفی شده یا در سایر مراجع در مدارک رسمی مورد استفاده قرار می دهید نمونه آن را ذیلاً بگذارید.
••• ••• ••• 64ـ تعهد ذیل را به دقت قرائت و ذیل آن را امضاء کنید.
اینجانب دکتر منوچهر شهرت آزمون فرزند ابوالقاسم آنچه در این پرسشنامه و در پاسخ سئوالات طرح شده نوشته ام منطبق با حقیقت و کاملاً صحیح می باشد و متعهد می شوم اگر در ضمن بررسی خلافی در اظهارات اینجانب ظاهر شد طبق قوانین و مقررات سازمان اطلاعات و امنیت کشور مجازات شوم و نیز موکدا متعهد می شوم بعد از استخدام در سازمان اطلاعات و امنیت کشور مطیع کلیه قوانین و مقررات ساواک بوده و نیز ملتزم هستم در آینده هرگونه تغییری نسبت به آنچه در این پرسشنامه نوشته ام حاصل شد بلافاصله به اداره متبوعه خود گزارش دهم.
تاریخ 11 /8 /44 امضاء
توضیحات سند:
* مطالب شماره 23 تا 34 به دلیل عدم ضرورت حذف گردیده است.* مطالب شماره 43 تا 51 بدلیل عدم ضرورت حذف گردید.