مطالب مندرجه در این برگ برای همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرجه در این برگ برای همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
مطالب مندرجه در این برگ برای همیشه محرمانه خواهد بودخواهشمند است دستور فرمائید استعلامیّه زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند محل مهر و امضاء
1- نام: حاج شیخ هادی در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود........... نام پدر: مرحوم دوست‌محمّد
2- شهرت: روحانی‌راد لقب.............. چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود.............................
3- تاریخ و محل تولد: 132 ـ کلّه‌بست بابل شماره شناسنامه و محل صدور: 452 کلّه‌بست بابل مذهب: اسلام، تابعیت: ایرانی.
4- نشانی کامل محل سکونت فعلی: کلّه‌بست از توابع بابلسر - 6 کیلومتر به امیرکلا.
5- نشانی کامل محل‌های سکونت از سال 1327 تاکنون: نشانی فوق‌الذکر
6- میزان تحصیلات: تحصیلات قدیمه، نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه‌ی تحصیل:
دبیرستان...
دانشکده...
7- خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ.......با چه درجه............ درکدام قسمت...........در کجا........... انجام داده است.
8- عیال دارد نرجس خاتون نوروزیان مشخصات و ملّیت زوج یا زوجه (اگر عیال و شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد: شش نفر.
9- شغل و سمت فعلی: کشاورزی، ضمناً تدریس و تبلیغ کلّیه‌ی مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدّت و خلاصه‌ای از سوابق خدمتی: از وقتی خود را شناخته‌ام در میان کشاورزی و سپس به مدارس علوم قدیمه در عین حال به شغل کشاورزی نیز مشغولم و تدریس علوم قدیم و تبلیغ در ایام مناسب.
1- مسافرت‌هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین: سفری به عراق جهت زیارت با مادرم در شانزده سال قبل و دو سفر به مکّه یکی در سال 41 شمسی با جمعی از حجّاج مازندرانی که دقیقاً نام همه یادم نیست سفر دوم در سال پنجاه با کاروان حج آمل.
1- تاریخ.......علّت......محل خدمت......توقف.......ذکر نام همراهان
11- به چه زبان‌هایی آشنایی دارد: زبان اصلی فارسی و به زبان عربی آشنایی دارد.
12- تألیفات، مقالات و نشریات.....................................
13- هرگونه سابقه‌ی فعالیّت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب، جمعیّت‌ها، کانون‌ها، اتحادیه‌ها، سندیکاها و انجمن‌ها باذکر تاریخ و محل فعالیّت توضیح داده شود...............................................................
...............................................................................................
14- در حال حاضر در کدام یک از احزاب، جمعیّت‌ها، کانون‌ها، اتحادیه‌ها، سندیکاها، باشگاه‌ها و انجمن‌ها عضویت دارد...
15- آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است......در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت..........تاریخ خاتمه بازداشت.............محل بازداشتگاه...........علّت..........آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟..........در صورت محکومیت مدّت آن ذکر شود.
16- سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید به نظر می‌رسد.
محل امضا و مهر سازمان اطلاعات و امنیت