تاریخ سند: 29 شهریور 1348
متن سند:
از: ساواک جنوب به: ساواک تهران مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود 1 .نام شهاب در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود معروف به شهاب الدین نام پدر محمدتقی 2 .
شهرت اشراقی لقب -- چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکرشود -- 3 .
تاریخ و محل تولد 1307 قم شماره شناسنامه و محل صدور 39478 قم مذهب اسلام تابعیت ایرانی 4 .
نشانی کامل محل سکونت فعلی تهران – خیابان دلگشا سه راه فلاح مقابل مسجد معمار پلاک 427 5 .
نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تاکنون قم – همدان - تهران 6 .
میزان تحصیلات دیپلم پنجم علمی - مجتهد هم می باشد نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل: دبیرستان حکیم نظامی قم (تحصیلات علوم دینی در محضر مرحوم آیت اله بروجردی وخمینی بوده است ) دانشکده -- 7 .
خدمت نظام وظیفه رادرچه تاریخ انجام نداده است با چه درجه -- در کدام قسمت -- درکجا -- انجام داده است.
8 .
عیال / شوهر دارد یا خیر متأهل است مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال/ شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد همسر نامبرده دختر خمینی می‌باشد.
ضمناً دارای چهار اولاد است.
(سه دختر و یک پسر) 9 .
شغل و سمت فعلی روحانی کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی قبلاً در حوزه علمیه قم مشغول تحصیل علوم دینی بوده است.
10 .
مسافرت هایی که به خارج نموده ضمن تعیین: 1 .
تاریخ در حدود سال 1324 علت زیارت محل خدمت عتبات عالیات توقف در حدود یک ماه ذکر نام همراهان به اتفاق پدرش 2 .
1338 زیارت مکه معظمه در حدود 22روز تنها 11 .
به چه زبان هایی آشنائی دارد به زبان عربی علمی و مختصری فرانسه 12 .
تألیفات – مقالات – نشریات نامبرده درحال حاضر مشغول نوشتن کتابی به نام فقه و تفسیر می‌باشد.
13 .
هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب – جمعیت ها – کانون ها - اتحادیه ها - سندیکاها - انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
از شهاب اشراقی فرزند محمدتقی تا این تاریخ در ساواک جنوب شرقی سوابق مضره سیاسی بایگانی شده به دست نیامده است.
14 .
در حال حاضر در کدامیک از احزاب – جمعیت ها – کانون ها - اتحادیه ها- سندیکاها- باشگاه ها – انجمن ها عضویت دارد -- 15 .
آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است نشده است در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت -- تاریخ خاتمه بازداشت --- محل بازداشتگاه -- علت -- آیا سرانجام به محکومیت منجرگردیده است ؟ -- در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود -- 16 .
سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می رسد -- محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت