نام: هادی
متن سند:
1- نام: هادی
2- در صورتیکه نام دیگری داشته اید ذکر نمایید
3- شهرت: روحانی
4- لقب: "
5- نام و شهرت پدر: ملّا دوستمحمّد دوستمحمّدتبار
6- نام مادر: شهربانو
7- تاریخ تولد با ذکر محل تولد: در کلّهبست از قراء بابلسر در 132
8- شماره شناسنامه و محل صدور: 452 از حوزهی بابل
9- علائم مشخصه: ........ قد ........ وزن ......... رنگ چهره .... رنگ چشم ..... رنگ مو
1- متأهل یا مجرد: متأهل
11- شغل و رتبه: تدریس تبلیغ مذهب جعفری و کشاورزی
12- محل سکونت با ذکر شماره تلفن: همان قریهی فوق الذکر
13- دین: اسلام مذهب: جعفری
14: مدرک تحصیلی: از حوزهی علمیّهی قم
15- به چه لهجهای آشنایی دارید: فارسی و زبان مادری و محلی
16- به چه زبانهایی آشنایی دارید: فارسی
17- تألیفات: ندارم
18- سوابق خدمتی و مشاغل قبلی: از محل کارم در بابل روشن فرمائید.
19- محکومیتهای کیفری، خلاف، جنحه، جنایت با ذکر علّت، مدّت و نوع محکومیت...
2- سوابق و تمایلات سیاسی:...
21- خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ انجام داده اید: مشمول قانون معاف قرار گرفتهام.
22- آیا تا به حال از طرف مأمورین انتظامی یا امنیتی بازداشت شده اید: نه.
23- در کدام یک از احزاب، جمعیتها، کانونها، اتحادیهها، سندیکاها، انجمن ها، عضویت داشته یا دارید: ....
منبع:
کتاب
آیتالله حاج شیخ هادی روحانی به روایت اسناد ساواک صفحه 84