تاریخ سند: 12 اردیبهشت 1353
جناب آقای رستم بختیاری قائم مقام محترم تشریفات کل شاهنشاهی
متن سند:
شماره: 67-1-200/م
والاحضرت شاهپور حمیدرضا پهلوی درخواست صدور اجازه خروج به مقصد کشور فرانسه را نمودهاند شهربانی کشور طی نامه شماره 15711-1-8 مورخ 4 /2 /53 کسب تکلیف نموده مراتب به شرف عرض پیشگاه مبارک اعلیحضرت همایون شاهنشاه آریامهر رسید اجازه مرحمت فرمودند برای معالجه به کشور فرانسه مسافرت نمایند خواهشمند است دستور فرمایید ترتیب عزیمت والاحضرت را به خارج از کشور بدهند سپاسگزارم.
وزیر دربار شاهنشاهی اسداله علم
منبع:
کتاب
حمیدرضا پهلوی به روایت اسناد ساواک صفحه 225