متن سند:
1ـ مشخصات : نام جواد نام خانوادگی صدر نام پدر محسن نام مادر گوهرشاد شماره شناسنامه 18019 محل صدور بخش 9 تهران تاریخ و محل تولد تهران 1291 تابعیت ایرانی مذهب مسلمان (در صورتی که نام و نام خانوادگی و یا لقب دیگر داشته و دارید ذکر فرمائید) ••• 2ـ مشاغلی که از ده سال قبل تاکنون داشته اید با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید : (شهر، خیابان، کوچه، پلاک) الف ـ سفیر شاهنشاهی در ژاپن و چین ملی ـ توکیو ب ـ وزیر کشور ـ تهران ج ـ وزیر دادگستری ـ تهران د ـ مشاور حقوقی وزارت امور خارجه ـ تهران ه ـ استاد حقوق بین الملل و دانشکده حقوق دانشگاه ملی تهران (غیر تمام وقت) 3ـ آدرس محلهای سکونت خود را در ده سال قبل تاکنون به طور مشروح و روشن ذکر فرمائید.الف : از تاریخ 1338 تا 1342 شهر توکیو بخش ـــ خیابان ــــ کوچه ــــ پلاک ـــ الف : از تاریخ 1342 تا زمان حاضر شهر تهران بخش تجریش خیابان زعفرانیه کوچه صدر پلاک 10 این نمونه بایستی در سه نسخه با خط شخص متقاضی و با ذکر تاریخ و نام و نام خانوادگی و امضاء اصلی ارائه شود.
4ـ میزان تحصیلات با ذکر نام و آدرس و مدارک و دانشکده ها : الف ـ لیسانس حقوق در رشته قضائی از دانشکده حقوق تهران (دانشنامه لیسانس) ب ـ دیپلم دکترا در اقتصاد از دانشکده حقوق دانشگاه پاریس (دانشنامه مطالعات عالی) ج ـ دیپلم دکترا در علوم حقوق عمومی از دانشکده حقوق دانشگاه پاریس (دانشنامه مطالعات عالی) 5ـ اگر برای تحصیلات و مطالعه و یا امور دیگری به کشورهای خارج مسافرت کرده اید رشته تحصیلی و کشور مقصد و مدت اقامت را ذکر فرمائید.
مطالعه در سازمان و نحوه کار حکومتهای محلی فرانسه در مدت چهار ماه (بورس سازمان ملل متحد از شهریور تا آخر آذر 1952) 6ـ چنانچه در حزب، جمعیت، اتحادیه، سندیکا، کانون، باشگاه به طور کلی هر جمعیتی اعم از سیاسی غیر سیاسی عضویت داشته اید یا دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت به طور وضوح ذکر فرمائید : حزب ایران نوین ـ باشگاه ورزشی شاهنشاهی ـ باشگاه ایران و فرانسه 7ـ آیا تاکنون تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیتی یافته اید؟ در هر صورت موضوع را به طور وضوح شرح فرمائید : ندارد 8ـ اگر تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی، کشوری و لشگری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحب به عمل آمده است مراتب را به طور وضوح شرح فرمائید.
ندارد تاریخ...
...
.
نام و نام خانوادگی جواد صدر امضاء جواد صدر