تاریخ سند: 27 مرداد 1356
متن سند:
برگ تسویه حساب متهم اینجانب غلامحسین فرزند محمد شهرت حقانی که وسایل و وجه خود را هنگام ورود تحویل مأمورین بازداشتگاه نموده بودم بدون کم و کاست تحویل گرفتم هیچ گونه مطالبات و ادعائی ندارم.امضاء متهم غلامحسین حقانی امضاء انباردار مدیرداخلی کارمند مراقب آدرس قم خیابان دورشهر کوچه هشت متری زاهدی منزل شخصی