متن سند:
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
خواهشمند است دستور فرمائید استعلامیه زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند
دستور فرمائید
1- نام احمد در صورتیکه نام دیگری دارد ذکر شود...
نام پدر شیخ محمد
2- شهرت غروی لقب...
چنانچه قبلا شهرت دیگری داشته ذکر شود...
3- تاریخ و محل تولد 1291 نجف اشرف شماره شناسنامه و محل صدور قم 21930
مذهب اسلام تابعیت ایران
4- نشانی کامل محل سکونت فعلی قم یخچال قاضی کوی خالقی شماره 55
محل کار متصدی مدرسه فیضیه شماره تلفن 2945
5- نشانی کامل محلهای سکونت از سال 1327 تاکنون همین جا
6- میزان تحصیلات مدرس نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه
تحصیل :
دبیرستان نرفته ام
دانشکده نرفته ام
7- خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ انجام نداده با چه درجه...
در کدام قسمت...
در کجا...
انجام داده است.
8- شوهر عیال دارد یا خیر متأهل مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگرشوهرعیال
دیگـری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد یک اولاد اناث دارای شوهر بنام سید
غلامحسین فلاح طلبه ساکن قم
شغل و سمت فعلی متصدی مدرسه فیضیه کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و
غیر دولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی
10- مسافرتهائی که بخارج از کشور نموده ضمن تعیین :
1- تاریخ 1333 تقریبا علت زیارت عتبات عالیات محل خدمت...
توقف حدود دوماهه
ذکر نام همراهان...
2- «والده «...
«...
«...
««
3- « و عیال «...
«...
«...
««
4- «و یک دختر ...
«...
«...
««
11- بچه زبانهائی آشنائی دارد بزبان فارسی و محلی اشنائی دارم
12- تألیفات ـ مقالات ـ نشریات ندارم
13- هر گونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها
ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود
آشنا نیستم با این مطالب
14- در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ
سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد آشنا نیستم با این مطالب بالا
15- آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است خیر در صورت
بازداشت شدن تاریخ بازداشت...
تاریخ خاتمه بازداشت...
محل
بازداشتگاه...
.
علت...
.
آیا سرانجام بمحکومیت منجر گردیده است؟ در صورت
محکومیت مدت آن ذکر شود...
16- سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید بنظر میرسد...
.
منبع:
کتاب
پایگاه‌های انقلاب اسلامی، مدرسه فیضیه به روایت اسناد ساواک صفحه 454