متن سند:
برگ مشخصات اینجانب شیخ جواد نام پدر محمدجعفر نام خانوادگیفومنی الحائریتاریخ تولد 1294 محل تولد کربلا شماره شناسنامه 306 محل صدور کربلا نشانی کامل محل سکونت تهران خیابان خراسان کوچه جنب مسجد نو منزل شخصی 23 جهته [جهت] زیارت از طریق (هوائی زمینی دریائی) زمینی مرز....
عازم مسافرت به کشورهای عراق...
...
...
...
...
.
میباشم شغل فعلی امام جماعت مسجد نو واقع در خیابان خراسان واعظ مشاغلی که تا کنون عهده دار بوده ام امام جماعت ادارات دولتی و مؤسسات ملی که شاغل خدمت بوده ام ــ مسافرتهائیکه تا کنون بخارج از کشور نموده ام با ذکر تاریخ مسافرت ــ نوع و شماره گذرنامه ــ اسامی همراهان عیال و دو فرزند نام کشورهائیکه از آنجا عبور کرده و یا توقف نموده ام مشخصات کاملشوهرعیالنام حوا نام پدر شیخ حسن نام خانوادگی جباری یکتا تاریخ تولد 1302 محل تولد رشت شماره شناسنامه 107 محل صدور رشت شغل خانه داری محل خدمت ــ مشخصات اولاد محمد مهدی 1325478 تهران انسیه 13221457 تهران مصطفی 1531 و مرتضی مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آنرا کاملا تصدیق مینمایم محل امضاء تقاضا کننده گذرنامه مشخصات ضامن نام علی اصغر نام پدر قاسم نام خانوادگی ملک زاده تاریخ تولد 1299 محل سکونت خیابان میدان شاه شماره شناسنامه 34417 محل صدور بخش 6 شغل رواقچی محل خدمت میدان شاه محل امضای ضامن صحت امضای ضامن مورد گواهی است محل امضای کلانتری 6 سرگرد فرزانه