خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمایید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمایید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
1ـ نام محمد در صورتی که نام دیگری دارید ذکر نمایید.2ـ شهرت مفتح لقب چنانچه قبلا شهرت دیگری داشتید ذکر شود: ثمالی 3ـ نام و شهرت پدر محمود مفتح 4ـ نام مادر فاطمه 5ـ تاریخ تولد و با سن ذکر محل تولد 1307 در همدان 6ـ شماره شناسنامه و محل صدور 32 از همدان 7ـ علائم مشخصه 8ـ شغل و رتبه استادیار دانشگاه تهران 9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن قلهک خیابان سرابی کوچه حسینی پلاک 20 تلفن 864425 10ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره (در صورت دوم میزان اجاره) شخصی بوده است فروخته ام و اکنون به صورت مستأجر در آن سکونت دارم 11ـ مذهب اسلام تابعیت ایران 12ـ میزان تحصیلات دکتر 13ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخی ...
معاف ...
با چه درجه ای ...
در کدام قسمت ...
در کجا ...
انجام داده اید.
14ـ متأهل هستید یا خیر.
متأهل 15ـ خانم شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او) از خانواده روحانی نام فامیلی اش جابری انصاری و پدرش از روحانیون همدان بود 16ـ تعداد اولاد (اناث و ذکور) با ذکر اسامی 7 فرزند دارم بدین نام ها 1ـ بتول 2ـ منصوره 3ـ محمدمهدی 4ـ محمدصادق 5ـ مرضیه 6ـ محمدرضا 7ـ محمدهادی 17ـ شغل هر یک از اولاد.
دو دختر بزرگم یعنی بتول و منصوره آموزگار هستند 18ـاقوام درجه یک نسبی و سببی محمود مفتح (پدر) فاطمه ثمالی (مادر)احمد مفتح و حسین مفتح و علی مفتح (برادر)زهرا مفتح و معصومه مفتح (خواهر) 19ـ با کدام یک از خانواده های مشهور قرابت دارید.
ـ محل امضاء 22 /1 /52 20ـ دوستان و معاشران نزدیک شما.
در یک دایره وسیع دوستانم اهل علم روحانی و در دائره محدودتر آقای ناصر مکارم شیرازی و آقای جعفر سبحانی و آقای علی دوانی از دوستان سابق و فعلی ما هستند 21ـ وضع مزاجی شما.
بد نیست 22ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیر منقول.
یک منزل در تهران قلهک داشتم که آن را فروخته ام و حالا در بالای تپه های قیطریه منزل دیگری می سازم که در حدود 250 هزار تومان ارزش خواهد داشت 23ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید.
یک منزل کوچک در قم دارم 24ـ به چه زبانهای آشنائی دارید.
عربی و مختصری انگلیسی 25ـ تألیفات، مقالات و نشریات خود را نام ببرید.
روش اندیشه در منطق و سلسله مقالاتی در مکتب اسلام تحت عنوان «نقش دانشمندان اسلام در پیشرفت علوم و مقدمه هایی بر کتاب های به سوی اسلام یا آئین کلیسا، اسلام بر سر دو راهی، همسران رسول خدا، زیارت، خرافه یا حقیقت، دعا عامل رکود یا پیشرفت و مانند اینها.
26ـ آثار علمی و هنری شما چیست.
27ـ بچه نوع کتب و مجلات و روزنامه ها بیشتر علاقمند هستید.
طبعا به کتابها و مجلات اسلامی علاقمندم.
28ـ اوقات بیکاری خود را چگونه می گذرانید.
به مطالعه و راه رفتن در صبح 29ـ به چه چیزهایی علاقمند هستید.
به مناظر طبیعی و باغ و سبزه.
30ـ میزان نفوذ شما در اشخاص و فامیل و جمعیت ها.
بد نیست 31ـ خلاصه ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید.
تدریس در دبیرستانهای قم و تدریس در حوزه علمیه ــ محل امضا 22 /1 /54 32ـ امتیازات: 33ـ آیا تا به حال از طریق مأمورین انتظامی بازداشت شده اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت را ذکر فرمایید.
خیر آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است.
خیر در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
34ـ مسافرتهایی که به خارج از کشور نموده اید با ذکر تاریخ، مدت، علت، محل، توقف، همراهان.
5 سفر به مکه معظمه مشرف شده ام یک سفر را خودم 5 سفر را به عنوان روحانی کاروان و نیابت حج 35ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتهاـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاهاـ باشگاههاـ انجمنهاـ با ذکر تاریخ و محل اقامت توضیح داده شود.
هیچ سابقه ای در این زمینه نداشته و ندارم 36ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیتها و کانونها ـ اتحادیه ـ سندیکاها ـ باشگاههاـ انجمن ها عضویت دارید.
در هیچ حزب عضویت ندارم 37ـ سایر اطلاعاتی که ممکن است بهتر معرف شما باشد.
فردی که معاشرت کمتر دارم و به تنهائی و کم معاشرتی علاقه زیادتر دارم و بیشتر وقت خود را به مطالعه و نوشتن می پردازم امضاء مفتح 22 /1 /52