تاریخ سند: 17 فروردین 1339
نام: حسین در صورتى که نام دیگرى دارد ذکر شود: ندارد
متن سند:
تاریخ:17 /1 /39
1ـ نام: حسین در صورتى که نام دیگرى دارد ذکر شود: ندارد
نام پدر: سید ابوجعفر
2ـ شهرت: خادمى لقب: خادم الشریعۀ چنانچه قبلاً شهرت دیگرى داشته ذکر شود: ندارد
3ـ تاریخ و محل تولد: اصفهان شاید 1271 باشد شماره شناسنامه و محل: 8428 بخش دو
محل صدور: اصفهان مذهب: شیعه اثنى عشرى تابعیت: ایران
4ـ نشانى کامل محل سکونت فعلى: چهارسوق درب شیخ؟
5ـ نشانى کامل محلهاى سکونت از سال 1327 تا کنون: اصفهان
6ـ میزان تحصیلات: تحصیلات علوم قدیم نام مدارسى که طى کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل:
دبیرستان .........
دانشکده ..........
7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ مشمول نبوده با چه درجه ـــ در کدام قسمت ـــ در کجا ـــ انجام داده است.
8ـ شوهرـ عیال دارد یا خیر عیال و اولاد دارم مشخصات و ملیت زوج یا زوجه
(اگرشوهر ـ عیال دیگرى داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد هشت عدد1ـ محمد
2ـ على 3ـ رضا 4ـ تقى 5ـ محمد على 6ـ بتول 7ـ ملیحه 8ـ وجیهه
9ـ شغل و سمت فعلى مدرس علوم دینیه و امام جماعت کلیه مشاغل که دارا بوده اعم از دولتى و غیر دولتى با ذکر سمت و مدت و خلاصهاى از سوابق خدمتى
10ـ مسافرتهایى که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین: مکه معظمه و عتبات
1ـ تاریخ 1321 علت زیارت محل خدمت مکه توقف 12 روز ذکر نام همراهان با خانواده
2ـ « 35 سال پیش « براى تحصیل « کربلا « سه سال « « تنها
3ـ « ............ « ............. « ............. « ............ « « ...........
4ـ « ............ « ............. « ............. « ............ « « ............
11ـ به چه زبانهایى آشنایى دارد عربى و فارسى
12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات آنچه طبع شده دین محمد یا رهبر سعادت طبع نشده در فقه و اصول متعدد است
13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسى از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیهها ـ سندیکاها ـ انجمنها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود هیچ موقع در هیچ حزبى و جمعیتى نبودهام جز هیئت علماء اصفهان
14ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیهها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد ندارم
15ـ آیا تا به حال از طرف مأمورین انتظامى بازداشت شده است نشده است در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ـــ تاریخ خاتمه بازداشت ـــ محل بازداشتگاه ـــ علت ـــ آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است ؟ ـــ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود ــــ
16ـ سایر اطلاعاتى که از نظر تکمیل شناسایى مفید به نظر مىرسد ــــ
محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت
منبع:
کتاب
آیتالله حاج آقاحسین خادمی به روایت اسناد ساواک صفحه 1