تاریخ سند: 12 تیر 1353
پرسشنامه
متن سند:
سازمان پرسش¬کننده 347 ...
...
.
.
شماره لیست...
...
.
.
پیوست.
.
منظور از پرسش...
...
.
.
شماره ردیف...
.
.
تاریخ 12 /4 /53
1- مشخصات:
نام ...
...
.
.
فرهاد...
...
.
نام خانوادگی ...
...
.
.
مسعودی...
...
...
نام پدر ...
...
...
عباس...
...
...
...
شماره شناسنامه ...
...
.
.
364...
...
...
.
محل صدور ...
...
...
تهران...
...
...
...
.
تاریخ تولد ...
...
.
.
1318...
...
.
محل تولد ...
...
...
تهران...
...
...
.
.
تابعیت فعلی- های قبلی ...
...
...
ایران...
...
...
.
مذهب...
...
...
...
...
...
...
.
نام قبلی- نام خانوادگی قبلی...
...
...
...
...
...
لقب...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
مشهور به...
...
...
.
.
تابعیت پدر...
...
...
...
...
...
...
...
.
آخرین مدرک تحصیلی و تاریخ آن...
...
...
...
...
...
.
.
2- نشانی محل سکونت:...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
3- شغل فعلی و محل آن: ...
...
.
متقاضی امتیاز روزنامه اطلاعات...
...
...
...
امضاء تکمیل کننده پرسشنامه 12 /4 /53
رئیس کارگزینی: نام...
...
...
...
...
...
.
.
نام خانوادگی...
...
...
...
...
...
...
امضاء...
...
...
...
...
...
.
مسئول حفاظت: نام...
...
...
...
...
...
...
نام خانوادگی...
...
...
...
...
...
...
امضاء...
...
...
...
...
...
.
.
96467 17 /4
در مورد درج خاطرات سفر به مسکو به علت درج مقاله پس از لیبی یک سلطان دیگر عرب مشت خود را می¬فشارد دستگیر و به دادرسی ارجاع و در تاریخ 21 /12 /48 قرار منع پیگرد درج مطالبی علیه رژیم کشور عربستان سعودی
منبع:
کتاب
مسعودیها به روایت اسناد ساواک صفحه 406