مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
فرستنده: ساواک قم تاریخ: ۱۵/۸/۱۳۴۲
گیرنده: ساواک تهران
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عیناً اعاده فرمایند
١-نام: محمد در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود.
نام پدر.......... .
۲- شهرت: حسینی بهشتی.
لقب........... چنان چه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد.
۳- تاریخ و محل تولد: ۱۳۰۷- اصفهان.
شماره شناسنامه و محل صدور: ۱۷۶۰۶ - اصفهان
مذهب: شیعه تابعیت: ایران
۴- نشانی کامل محل سکونت فعلی: قم - خیابان بهروز
۵- نشانی کامل سکونت: از سال ۱۳۲۷ تا کنون آدرس فوق
۶- میزان تحصیلات: فوق لیسانس معقول نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل دبیرستان: سعدی اصفهان سال ۱۳۲۱
دانشکده: معقول و منقول دوره لیسانس ۱۳۳۰ و دانشکده معقول و منقول دوره دکترا سال ۱۳۳۹
۷- خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ ................ با چه درجه............. در کدام قسمت...............در کجا................. انجام داده است. ۸- متأهل است یا خیر: متأهل است مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد: نام عیال عزت الشریعه مدرس.. دارای سه اولاد..
۹- شغل و سمت فعلی: مدیر دبیرستان دین و دانش قم۱
کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصهای از سوابق خدمتی: ۱- دبیر دبیرستان جعفری تهران مدت پنج ماه ۲- دبیر دبیرستانهای دولتی قم سه سال ۳- سرپرست، ناظم و سرپرست، رئیس دبیرستان دین و دانش قم از سال ۱۳۳۴ تا کنون
۱۰- مسافرتهائی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین: تاریخ - علت - محل خدمت - توقف - ذکر نام همراهان
۱۱- به چه زبانهائی آشنائی دارد: فارسی - انگلیسی - عربی
۱۲- تألیفات - مقالات - نشریات: مقالاتی در نشریات مذهبی
۱۳- هر گونه سابقه سیاسی از قبیل شرکت در احزاب – جمعیتها – کانونها - اتحادیهها - سندیکاها – انجمنها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
۱۴- در حال حاضر در کدام یک از احزاب – جمعیتها – کانونها - اتحادیهها - سندیکاها - باشگاهها - انجمنها عضویت دارد.
۱۵- آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است........... در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت.......... تاریخ خاتمه بازداشت ............. محل بازداشتگاه..................علت.................. آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود...
توضیحات سند:
١- دبیرستان دین و دانش: در سال ۱۳۳۳ دبیرستان دین و دانش توسط دکتر بهشتی تأسیس شد و سرپرستی آن را تا ۱۳۴۲ به عهده داشت. به مناسبت آمیخته بودن برنامه درسی این مدرسه با دروس دینی و همراه با تربیت دینی که زیر نظر یک روحانی خوشفکر انجام میگرفت مؤسسهاش مرکز مراجعه و تحصیل فرزندان روحانیون و طلاب فاضل شد که اگر این مدرسه در قم نبود از امر تحصیل جدید سرباز زده و سرنوشت دیگری داشتند. دکتر بهشتی در این مورد میگوید: در آن موقع این طور به ذهنم رسید که برای ساختن کادرها یک واحد نمونه فرهنگی به وجود بیاوریم و در آنجا نوجوانها را آن طور که فکر میکنیم بسازیم و در قم دبیرستان دین و دانش را به همین منظور تأسیس کردم. در سال ۳۹ و ۴۰ اقدام کردیم برای ایجاد یک کانون اسلامیدانش آموزان و فرهنگیان در قم و اولین مجمع هماهنگ کننده و نزدیک کننده روحانی و دانشجو که پیوندشان مبارک بود و چون مبارک بود، امروز دارند آن را بهم میزنند.
منبع:
کتاب
شهید آیتالله دکتر سید محمد حسینی بهشتی صفحه 14