پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
تاریخ سند: 8 فروردین 1354
پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
متن سند:
این پرسشنامه باید در دو نسخه وسیله شخص متقاضی با حضور متصدی صدور پروانه حمل اسلحه تنظیم و امضاء شود و خروج آن از اداره ممنوع بوده و پس از تکمیل دارای طبقه بندی (خیلی محرمانه) خواهد بود.(در صورتیکه متقاضی بی سواد باشد اظهارات او را شخصی که مورد اعتماد وی باشد یا متصدی صدور پروانه خواهد نوشت) تذکر : چنانچه متقاضی پاسخ سؤالات مندرجه در پرسشنامه را برخلاف حقیقت بنویسد پروانه صادره لغو و سلاح مربوطه نیز ضبط و تحت تعقیب قانونی قرار خواهد گرفت.
1) مشخصات متقاضی بموجب شناسنامه : نام عبدالعظیم نام خانوادگی ولیان نام پدر مرحوم بابا نام مادر شهربانو شماره شناسنامه 201 محل صدور تهران تاریخ تولد 1303 محل تولد تهران تابعیت فعلی ایرانی تابعیت قبلی ایرانی در صورتیکه نام خانوادگی دیگری داشته و تغییر داده اید نام قبلی را با ذکر علت تغییر بیان کنید.
در صورتیکه در منزل یا محل اقامت بنام مخصوصی شهرت دارید ذکر نمائید : 2) شغل فعلی : نیابت تولیت عظمی و استاندار خراسان.
3) مشاغلی که از ده سال قبل تاکنون داشته اید با ذکر آدرس محل کار بطور مشروح و روشن ذکر کنید : (شهر ـ خیابان ـ کوچه ـ پلاک) الف ـ وزیر تعاون و امور روستاها ب ـ ••• ج ـ ••• د ـ ••• ه ـ ••• 4) محل سکونت فعلی : زعفرانیه ـ خیابان پیراسته ـ خیابان کیهان ـ کوی شیراز نشانی محلهای سکونت قبلی خود را از ده سال قبل تابحال بطور مشروح و روشن ذکر کنید: الف ـ از تاریخ ــــــ تا ـــــــ شهر ب ـ ••• ج ـ ••• د ـ ••• ه ـ••• 5) میزان تحصیلات با ذکر نام و نشانی و مدارس و دانشکده ها : الف ـ دکترای علوم سیاسی ب ـ فارغ التحصیل دانشکده افسری ج ـ ••• د ـ ••• ه ـ••• 6 چنانچه) در حزب ـ جمعیت ـ اتحادیه ـ سندیکا ـ کانون ـ کلوپ ـ باشگاه و انجمنهای فرهنگی و محلی و غیره اعم از سیاسی و غیر سیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت بطور وضوح ذکر نمائید.
عضویت حزب ایران نوین سابق عضویت حزب رستاخیز 7) چنانچه تابحال تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیت یافته یا پرونده شما تحت بررسی است بطور وضوح شرح دهید : خیر 8) چنانچه تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشگری بهر عنوان (حتی نزاع) احضار یا جلب شده و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه بعمل آمده بطور وضوح ذکر نمائید : خیر 9) نوع و کالیبر اسلحه مورد تقاضا: اسلحه کمری شش تیر کالیبر 35 /6 شماره 17852 مدل نیمه خودکار ساخت فابریک ناسیونال بلژیک دارای پروانه شماره 1877 محل صدور تهران ـ تاریخ صدور 10 ـ 6 ـ 1349 قسمت صادرکننده دایره اسلحه و مهمات 10) منظور از تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه : حفاظت شخصی این پرسشنامه در تاریخ 13 /12 /54 بوسیله عبدالعظیم ولیان تنظیم شد محل امضا 16 /2 /2353 ـ ریاست بخش 342 برابر نامه شماره 16634 /411 ـ 17 /4 /51 مراتب جهت اطلاع و هرگونه اقدام مقتضی به اداره کل چهارم اعلام می گردد.
امضاء جناب اقای دکتر عبدالعظیم ولیان مورد گواهی است.
نماینده آستان قدس رضوی در تهران ـ سید علی مرتضوی صدور پروانه حمل اسلحه جهت نامبرده از نظر بخش 342 بلامانع است جهت اظهار نظر نهائی به بخش 346 ارسال فرمایند ریاست بخش 342 همراز از طرف عباس زاده 21 /1 /35