تاریخ سند: 5 دی 1345
متن سند:
سفارت کبرای امریکا ـ تهران ریاست معظم سازمان اطلاعات و امنیت کشور اداره امور تأمینیه سفارت کبرای ممالک متحده آمریکا مایل است از سوابق آقای حسن تقی زاده که مشخصات وی ذیلاً مندرج است اطلاعاتی بدست آورد.چنانچه از شخص مذکور در آن اداره سابقه ای موجود می باشد خواهشمند است از پیشینه نامبرده این اداره را مطلع فرمایند که موجب نهایت امتنان خواهد بود.
ضمنا اطمینان می دهد که کلیه اطلاعاتی که در اختیار این اداره گذاشته شود محرمانه تلقی خواهد شد.
نام : حسن نام خانوادگی : تقی زاده نام پدر : ـــــــ تاریخ تولد : ـــــــ محل تولد : تبریز شماره شناسنامه : ـــــــ آدرس فعلی : مجلس سنا نام معرفین : ••• 1ـ ••• 2ـ ••• 3ـ ••• از طرف وابسته امور تأمینیه سفارت کبرای ممالک متحده آمریکا وابسته امور تأمینیه سفارت کبرای ممالک متحده آمریکا به طوری که تقاضا نموده اند به اطلاع آن اداره می رساند که 1ـ تاکنون پیشینه سوئی در بایگانی این اداره از آقای...
...
...
.
.
دارای مشخصات فوق بدست نیامده.
2ـ طبق گواهی بایگانی مربوطه مشارالیه دارای سوابقی به شرح ذیل می باشد.
رئیس شعبه 7 رکن 2 ستاد ارتش