تاریخ سند: 19 بهمن 1342
متن سند:
1ـ نام احمد در صورتی که نام دیگری دارید ذکر نمائید.2ـ شهرت کافی لقب کافی چنانچه قبلاً شهرت دیگر داشته اید ذکر شود.
3ـ نام و شهرت پدر محمد کافی 4ـ نام مادر زهرا 5ـ تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد 1315 مشهد 6ـ شماره شناسنامه و محل صدور 49496 7ـ علائم مشخصه ـــ 8ـ شغل و رتبه واعظ 9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن تهران قنات آباد ـ کوچه شهاب الدوله 10ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره ای (در صورت دوم میزان اجاره) اجاره 11ـ مذهب شیعه تابعیت ایرانی 12ـ میزان تحصیلات خارج فقه اصول 13ـ خدمت نظام وظیفه را در تاریخ ـــ با چه درجه ـــ در کدام قسمت ـــ در کجا ـــ انجام داده اید.
14ـ متأهل هستید یا خیر متأهلم 15ـ خانم شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او) 16ـ تعداد اولاد (اناث ـ ذکور) با ذکر اسامی پسر 1 رضا 17ـ شغل هر یک از اولاد ـــ 18ـ اقوام درجه 1 نسبی و سببی پدر ـ عمو شغل پدر اهل علم 19ـ با کدام یک از خانواده های مشهور قرابت دارید ـــ 20ـ دوستان و معاشرین نزدیک شما غالبا در مدرسه مروی دوستان ما از طلاب هستند.
شیخ مهدی شاهرودی 21ـ وضع مزاجی شما مریض و قبلاً زخم معده 22ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیر منقول در حدود 500 هزار تومان 23ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید در مشهد یک باب منزل دارم 24ـ به چه زبانهائی آشنائی دارید.
فارسی 25ـ تألیفات، مقالات و نشریات خود را نام ببرید ـــ 26ـ آثار علمی و هنری شما چیست گوینده 27ـ به چه نوع کتب و مجلات و روزنامه ها بیشتر علاقمند هستید کتب تاریخی و دینی 28ـ اوقات بیکاری خود را چگونه می گذرانید به مطالعه 29ـ به چه چیزهائی علاقمند هستید کتابهای علمی و تاریخی 30ـ میزان نفوذ شما در اشخاص و فامیل و جمعیتها نفوذ بیان در مجامع دینی 31ـ خلاصه ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید تحصیل علوم قدیمه 32ـ امتیازات هیچ گونه امتیازی ندارم 33ـ آیا تا به حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت از مسجد قنات آباد به قزل قلعه علت آن را نفهمیدیم 23 شهر رمضان 83 آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است نه در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود ـــ 34ـ مسافرتهائی که به خارج از کشور نموده اید با ذکر تاریخ ـ مدت ـ علت ـ محل ـ توقف ـ همراهان به مکه معظمه مشرف شده ام 35ـ هر گونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاه ها ـ انجمن ها ـ با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود در هیچ گونه جمعیت و حزبی فعالیت نداشته ام 36ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها، انجمن ها عضویت دارید.
هیچ حزبی نتوانسته است فکر بنده را جلب کند.
37ـ سایر اطلاعاتی که ممکن است بهتر معرف شما باشد.
آنچه معرف بنده بود نوشته ام دیگر چیزی در خاطر ندارم.
توضیحات سند:
* تاریخ : 20 /11 /42 سه نفر غیر نظامیان به شرح زیرین روز 20 /11 /42 وسیله اداره کل سوم تحویل زندان قزل قلعه گردیده اند.20 /11 /42 1ـ سیدقاسم فرزند سیدحسن شهرت شجاعی 2ـ احمد فرزند محمد شهرت کافی 3ـ سید عبدالرضا فرزند محمدطاهر شهرت حجازی