سازمان اطلاعات و امنیت کشور
سازمان اطلاعات و امنیت کشور
متن سند:
نخست وزیریسازمان اطلاعات و امنیت کشور
س . ا . و . ا . ک
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
1. نام شیخ حسین در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود -- نام پدر ابراهیم
2. شهرت نوری لقب -- چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد --
3. تاریخ و محل تولد 138 همدان شماره شناسنامه و محل صدور 62179 صادره از همدان مذهب شیعه تابعیت ایران
4. نشانی محل سکونت فعلی قم کوچه یخچال قاضی پلاک 93
5. نشانی کامل محل‌های سکونت از سال 1327 تاکنون در قم بوده است.
6. میزان تحصیلات فقه و اصول نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ خاتمه تحصیل:
دبیرستان --
دانشکده --
7. خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ معافیت تحصیلی داشته با چه درجه -- در کدام قسمت -- در کجا -- انجام داده است.
8. عیال - شوهر دارد یا خیر متأهل مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال – شوهر دیگری داشته مشخصات او ) با ذکر تعداد اولاد فاطمه نوری . تعداد اولاد 4 نفر . فاطمه . زهرا . صدیقه . اعظم
9. شغل و سمت فعلی مدرس و واعظ کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه‌ای از سوابق خدمتی --
1. مسافرت‌هائی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین:
1. تاریخ 43 علت زیارت محل خدمت مکه معظمه توقف -- ذکر نام همراهان --
2. تاریخ 43 علت زیارت محل خدمت مکه معظمه توقف عتبات ذکر نام همراهان --
11. به چه زبان‌هائی آشنائی دارد. عربی . کمی انگلیسی
12. تألیفات . مقالات . نشریات عضو مکتب اسلام بودم و نوشته‌هائی در آن مجله دارم.
13. هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیت‌ها ـ کانون‌ها ـ اتحادیه‌ها ـ سندیکاها ـ انجمن‌ها با ذکر تاریخ و فعالیت توضیح داده شود. سابقه شرکت در احزاب سیاسی ندارم.
14. درحال حاضر در کدام یک از احزاب ـ جمعیت‌ها ـ کانون‌ها ـ اتحادیه‌ها ـ سندیکاها ـ باشگاه‌ها ـ انجمن‌ها عضویت دارد. به هیچکدام از دستجات سیاسی بستگی ندارم.
15. آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است -- در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت تاریخ خاتمه بازداشت -- محل بازداشتگاه علت آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود
16. سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می‌رسد. --
محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت