مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بودخواهشمنداست دستور فرمائید استعلامیّه‌ی زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند محل مهر و امضاء
1- نام: هادی در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود ........... نام پدر: دوست‌محمّد.
2- شهرت: روحانی‌راد، لقب: روحانی‌راد، چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود: دوست محمّدتبار کلّه‌بستی.
3- تاریخ و محل تولد: 132 شمسی در محله کلّه‌بست، شماره شناسنامه و محل صدور: 452 کلّه‌بست، مذهب: اثنی‌عشر، تابعیت: ایرانی.
4- نشانی کامل محل سکونت فعلی: کلّه‌بست11 کیلومتری بابل.
5- نشانی کامل محل‌های سکونت از سال 1327 تاکنون: کلّه‌بست.
6- میزان تحصیلات: پایان سطح در علوم قدیمه، نام مدارسی که طیّ کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه‌ی تحصیل:
دبیرستان: قم مدرسه‌ی فیضیه و مشهد مدرسه‌ی دو درب
دانشکده...
7- خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ.......با چه درجه............ درکدام قسمت...........در کجا........... انجام داده است[؟]
8- عیال دارد یا خیر؟ عیال دارد مشخصات و ملّیت زوج یا زوجه(اگر عیال - شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد: زوجه اثنی‌عشر و ایرانی دارای هشت فرزند هفت دختر و یک پسر.
9- شغل و سمت فعلی: واعظ - زراعت کلیّه‌ی مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدّت و خلاصه‌ای از سوابق خدمتی...
1- مسافرت‌هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین:...
1- تاریخ: 1342علّت زیارت مکّه محل خدمت......توقف درحدود یک ماه ذکر نام همراهان...
11- به چه زبان‌هایی آشنایی دارد: فارسی لهجه‌ی مازندرانی [و] عربی
12- تألیفات، مقالات و نشریات .................
13- هرگونه سابقه‌ی فعالیّت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ،جمعیّت‌ها، کانون‌ها، اتحادیه‌ها، سندیکاها، انجمن‌ها با ذکر تاریخ و محلّ فعالیّت توضیح داده شود.
14- در حال حاضر در کدام یک از احزاب، جمعیّت‌ها، کانون‌ها، اتحادیه‌ها، سندیکاها، باشگاه‌ها و انجمن‌ها عضویت دارد[؟]
15- آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است ...... درصورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت .......... تاریخ خاتمۀ بازداشت ............. محل بازداشتگاه علّت .......... آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ .......... درصورت محکومیت مدّت آن ذکر شود.
16- سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید به نظر می‌رسد