فرم درخواست بررسی سوابق
تاریخ سند: 16 مرداد 1352
فرم درخواست بررسی سوابق
متن سند:
فرم درخواست بررسی سوابقتاریخ:16 /5 /52
شماره: ۸۴۱۵-۵۱
منظور: درجه نسبت: دائی
نام علی. نام خانوادگی قدوسی. نام یا نام خانوادگی قبلی -. لقب یا نام مستعار - . نام پدر احمد . شماره شناسنامه -. محل صدور شناسنامه -. تاریخ تولد ۴۶ ساله به محل تولد نهاوند. تابعیت ایرانی. شغل و محل کار طلبه. محل سکونت شهر قم . خیابان . کوچه ـ . شماره پلاک منزل ـ. شماره تلفن ـ . شماره پرونده ۱۶۲-۲۴- ﻫ - رحیم
رئیس اداره ضد اطلاعات شهربانی کل کشور.
سرهنگ خطیبی
خلاصه سابقه:
به استحضار ریاست بخش ۳۱۲ می‌رساند. 15 /5 /52
نامبرده بالا دارای پیشینه ضد‌امنیتی می‌باشد. 16 /5 /52